ZOMR

Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych to stan zapalny wywołany przedostaniem się drobnoustrojów do płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR), obejmujący oponę pajęczą i miękką oraz przestrzeń podpajęczynówkową.

Nieleczone ZOMR szerzy się na tkankę nerwową mózgu (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu).

Rocznie w Polsce zgłaszanych jest:

- ok. 1000 bakteryjnych,
- 1000–1600 wirusowych ZOMR.

Największa zapadalność na bakteryjne ZOMR dotyczy dzieci w pierwszych latach życia (80% przypadków do 5. r.ż.).

Ropne:
(Zapalenia ropne wywoływane są przez bakterie, które namnażają się pozakomórkowo. Odczyn zapalny w tych przypadkach ma charakter granulocytarny.)

Najczęściej wywoływane przez bakterie otoczkowe, odpowiedzialne za 90% bakteryjnych ZOMR:

- Neisseria meningitidis,
- Streptococcus pneumoniae,
- Haemophilus influenzae typu b (Hib).
Dominująca etiologia jest różna w zależności od wieku pacjentów.

Nieropne:
Zapalenia nieropne wywołują bakterie namnażające się wewnątrzkomórkowo. Odczyn zapalny jest najczęściej limfocytarny.
Nieropne bakteryjne ZOMR może wystąpić w przebiegu:
gruźlicy,
neuroboreliozy,
kiły OUN,
innych zapaleń (leptospirozy, tularemii, brucelozy, anaplazmozy).

Jest to Gram-ujemna dwoinka. Inne nazwy to meningokok oraz dwoinka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Sepsę i/lub ZOMR wywołane meningokokami nazywa się także inwazyjną chorobą meningokokową (IChM).
Bakteria wzbudza duży niepokój, ponieważ poza zachorowaniami sporadycznymi może także występować w postaciach epidemicznych i pandemicznych.
Wyróżnia się 12 grup serologicznych N. meningitidis, a podział opiera się na różnicach w wielocukrach ich otoczki. Za ponad 90% zakażeń na całym świecie odpowiadają grupy:
A,
B,
C,
Y,
W-135.
Epidemie wywoływane są głównie przez szczepy A i C. Szczepy grupy B wywołują najczęściej zachorowania sporadyczne (choć zdarzają się także epidemie).

Szerzenie choroby meningokokowej zazwyczaj odbywa się za pośrednictwem bezobjawowych nosicieli. Dwoinki kolonizują jamę nosowo-gardłową i przenoszone są drogą kropelkową lub przez kontakt z wydzieliną górnych dróg oddechowych.

Okres wylęgania IChM zwykle wynosi 3–4 dni (ale może wynosić od 2 do 10 dni). Choroba może przebiegać piorunująco u niemowląt i młodszych dzieci, prowadząc do zgonu w ciągu kilku godzin.

Pory roku nie mają wpływu na ilość nosicieli w populacji, jednak zachorowania występują sezonowo. W Europie i Ameryce Północnej najwięcej zachorowań występuje w pierwszym kwartale roku (najmniej późnym latem).

Inne nazwy to pneumokok i dwoinka zapalenia płuc. Jest to bakteria Gram-dodatnia. Ze względu na odrębności antygenowe wyróżniono aż 93 serotypy otoczkowe, ale ta liczba stale rośnie. Udział poszczególnych serotypów w zakażeniach jest zróżnicowany między grupami wiekowymi pacjentów, jednostkami chorobowymi i kontynentami, a nawet krajami.

Zapalenie płuc z bakteriemią, sepsa oraz ZOMR wywołane przez pneumokoki nazywane są także inwazyjną chorobą pneumokokową (IChP).

S. pneumoniae jako czynnik etiologiczny ZOMR dużo częściej niż inne bakterie wywołuje poważne powikłania i może odpowiadać za nawrotowe ZOMR. Najwięcej inwazyjnych zachorowań występuje w skrajnych grupach wiekowych (dzieci do 2. rż. oraz osoby > 65 lat).

Pneumokoki kolonizują jamę nosowo-gardłową (5–10% zdrowych dorosłych i 20–60% dzieci). Przenoszone są drogą kropelkową lub przez bezpośredni kontakt.

Zachorowania najczęściej występują zimą i wczesną wiosną, co koreluje ze wzrostem wirusowych zakażeń dróg oddechowych.

Poważny problem ze względu na konsekwencje kliniczne i epidemiologiczne stanowi oporność szczepów S. pneumoniae na penicylinę. Zazwyczaj są to szczepy wielolekooporne, które poza opornością na β–laktamy mogą wykazywać także oporność na tetracykliny, makrolidy, linkozamidy, kotrimoksazol i chloramfenikol.

Bakterie z gatunku H. influenzae to drobne, niewykazujące ruchu pałeczki lub ziarniako-pałeczki Gram-ujemne. Zmienność antygenowa ich otoczki stanowi podstawę podziału tego gatunku na 6 typów serologicznych (a–f). Najgroźniejsze zakażenia wywoływane są przez serotyp b (Hib).

Źródłem zakażenia jest wyłącznie człowiek, zarówno chory jak i bezobjawowy nosiciel. Bakterie kolonizują jamę nosowo-gardłową.

Przeciwciała przeciwko polisacharydowi otoczkowemu serotypu b mają właściwości ochronne, co wykorzystano do stworzenia szczepionki. Przed wprowadzeniem powszechnych szczepień zakażenia Hib były przyczyną 25% wszystkich bakteryjnych ZOMR. Od czasu obowiązkowych szczepień (w Polsce 2007 r.) odnotowano spektakularną redukcję zapadalności na inwazyjne zakażenia wywołane przez Hib. W 2020 roku odnotowano łącznie 60 przypadków inwazyjnej choroby wywołanej przez Haemophilus influenzae. Szczepy Hib były przyczyną zaledwie 1% wszystkich odnotowanych przypadków.

1) Wirusowe (aseptyczne)

Zapalenie opon wywołują:
- najczęściej enterowirusy (ECHO i Coxsackie A),
- wirus świnki,
- herpeswirusy (HSV, VZV, rzadko EBV, CMV, HHV-6),
- wirus odkleszczowego zapalenia mózgu.

**inne niż wirus kleszczowego zapalenia mózgu flawiwirusy (wirus Zachodniego Nilu, wirus japońskiego zapalenia mózgu wirus zapalenia mózgu St. Louis),
adenowirusy (u osób z upośledzoną odpornością),
HIV,
LCMV (wirus limfocytowego zapalenia mózgu).

2) Grzybicze
Candida (najczęściej C. Albicans), Cryptococcus neoformans, Aspergillus.

Rezerwuar, droga przenoszenia i zakaźność zależą od czynnika etiologicznego.

Rezerwuarem są najczęściej ludzie (chorzy lub nosiciele).

Drogę zakażenia może stanowić droga kropelkowa, kontakt bezpośredni, wektory (np. kleszcze) lub droga pokarmowa (np. L. monocytogenes ).

Zakaźność:
- duża w ZOMR wirusowych,
- mniejsza lub mała w bakteryjnych i grzybiczych.

Do zakażenia OUN dochodzi najczęściej drogą krwiopochodną. Patogeny kolonizujące jamę nosową lub gardło (pneumokoki, meningokoki, Hib) dostają się do krwi, docierają do OUN i przełamują barierę krew-mózg.

Możliwe jest także szerzenie się zakażenia przez ciągłość (przy zapaleniu ucha środkowego, zatok obocznych nosa, po urazie czaszki).

***Zakażenie listerią może być wynikiem spożycia skażonych nią produktów takich jak niedogotowane parówki i produkty drobiowe, mleko i jego przetwory czy sałatki i owoce morza.

Bakteryjne ZOMR rozwija się gdy czynniki zjadliwości patogenu przewyższają mechanizmy obronne gospodarza. Patogeneza, w infekcjach wywołanych najczęstszymi czynnikami etiologicznymi (S. pneumoniae, N. meningitidis, Hib, GBS, E. Coli), przebiega w czterech krokach:
kolonizacja nabłonka dróg oddechowych,
przenikanie bakterii do krwiobiegu,
przeżycie w krwiobiegu,
przenikanie do przestrzeni podpajęczynówkowej.
Kolonizacja nabłonka dróg oddechowych
Kolonizacja nabłonka nosogardzieli ma miejsce dzięki zdolności bakterii do unikania sekrecyjnych IgA na jego powierzchni. Produkują one specjalną proteazę, która rozkłada powierzchniowe przeciwciała IgA.

Kolejnym etapem jest przyleganie drobnoustrojów do komórek nabłonka. Biorą w tym udział różnego rodzaju receptory zlokalizowane na bakteryjnych fimbriach (które łączą się np. z receptorem dla czynnika aktywacji płytek – PAFR czy receptorami beta2-adrenergicznymi) czy białka tworzące polisacharydową otoczkę bakterii.

Przenikanie do krwiobiegu
Kolonizacja nabłonka oddechowego przez bakterie wywołujące ZOMR występuje znacznie częściej niż wywoływana przez nie bakteriemia czy zapalenie opon. Przenikaniu do krwiobiegu sprzyjają:

odpowiednie warunki środowiskowe (niedawna infekcja wirusowa, palenie papierosów, nadużywanie alkoholu),
czynniki zdrowotne po stronie gospodarza (asplenia, niedobory dopełniacza i/lub przeciwciał, terapia immunosupresyjna czy choroby wywołujące immunosupresję),
genetyczne właściwości patogenów (istnieją hiperinwazyjne szczepy N. meningitidis, S. pneumoniae, GBS i E. Coli).
Bakterie przechodzą bezpośrednio przez komórki nabłonka drogą endocytozy lub przez przerwy w ścisłych złączach wierzchołkowych komórek nabłonka walcowatego.

Przeżycie w krwiobiegu
Przeżycie w krwiobiegu gospodarza umożliwia polisacharydowa otoczka – uniemożliwiając fagocytozę bakterii oraz chroniąc przed bakteriobójczym działaniem dopełniacza.

Przenikanie do przestrzeni podpajęczynówkowej
Najprawdopodobniej miejscem wnikania bakterii są wewnątrzkomorowe sploty naczyniowe. W żyłkach zawłosowatych dochodzi do interakcji drobnoustroju ze śródbłonkiem bariery krew-PMR (również przy pomocy PAFR i receptorów β2-adrenergicznych), adhezji, otwarcia połączeń międzykomórkowych komórek śródbłonka i przenikania bakterii do płynu mózgowo-rdzeniowego.

Przestrzeń podpajęczynówkowa stanowi wyjątkowe miejsce w organizmie, gdzie wszystkie mechanizmy obronne są niedostateczne. Sprawia to, że PMR jest idealnym środowiskiem do przetrwania i intensywnych podziałów bakterii.

1) Bakteryjne ropne:
- nagły początek, ciężki stan chorego. W ciągu kilkunastu godzin dochodzi do zagrożenia życia.

2) Wirusowe:
- poprzedzone objawami grypopodobnymi, po których czasami występuje przejściowy okres bezobjawowy (entero-, flawi-, adenowirusy). Przebieg łagodniejszy niż w ropnym ZOMR.
Objawy ustępują samoistnie w ciągu 1–2 tyg.

3) Bakteryjne nieropne i grzybicze:
- początek jest nieswoisty, a przebieg podostry lub przewlekły.

1) Objawy oponowe.

2) Ból głowy
(pulsujący lub rozpierający, nie ustępuje po lekach przeciwbólowych).

3) Gorączka > 39°C.

4) Światłowstręt.

5) Nudności i wymioty.

**Objawy oponowe nie występują u noworodków i małych niemowląt. Na zakażenie w tej grupie wiekowej wskazują:

niechęć do ssania,
uwypuklone, napięte, tętniące ciemię,
hipotermia (u noworodków),
wymioty,
apatia lub nadmierne pobudzenie,
bezdechy,
przeczulica skóry i objawy zakażenia uogólnionego.
Objawy oponowe mogą nie występować także u chorych w podeszłym wieku. Choroba z reguły objawia się u nich szybko postępującymi zaburzeniami świadomości.

1) Sztywność karku.

2) Objaw Brudzińskiego górny (karkowy).

3) Objaw Brudzińskiego dolny (łonowy).

4) Objaw Kerniga.

5) Objaw Flataua (karkowo-mydriatyczny).

6) Objaw Hermana (karkowo-paluchowy).

7) Objaw Amosa (trójnoga).

8) Opistotonus.

Poza objawami podstawowymi wystąpić mogą także m.in.:
- pobudzenie psychoruchowe i zaburzenia przytomności (do śpiączki włącznie),
- niedowłady spastyczne, porażenia nerwów czaszkowych,
- ogniskowe lub uogólnione napady padaczkowe,
- bradykardia, niewydolność oddechowa.

Objawy choroby nie są wystarczające do stwierdzenia etiologii ZOMR, ale niektóre z nich mogą sugerować konkretną etiologię.

1) Badanie ogólne PMR.

2) Preparat bezpośredni – odwirowany osad barwiony metodą Grama (umożliwia wstępną identyfikację bakterii).

3) Posiew – ostateczne ustalenie etiologii bakteryjnego ZOMR i lekowrażliwości wyizolowanej bakterii.

4) PCR – podstawowa metoda diagnostyki wirusowego ZOMR.

5) Testy aglutynacji lateksowej – wykrywają antygeny Hib, S. pneumoniae i N. meningitidis.

Dwa ostatnie badania są także szczególnie przydatne u chorych leczonych antybiotykami już przed pobraniem PMR.

​Badania biochemiczne:

- morfologia (leukocytoza),

- CRP i prokalcytonina (znacznie zwiększone w bakteryjnym, prawidłowe w wirusowym),

- OB.

Posiew krwi – należy wykonać u każdego chorego z podejrzeniem ZOMR przed włączeniem antybiotykoterapii.

TK lub MR głowy (przed i po podaniu kontrastu).

Nie są konieczne do rozpoznania ZOMR, ale są niezbędne w celu wykluczenia obrzękulub guza mózgu przed wykonaniem nakłucia lędźwiowego.

Stosowane są również w diagnostyce wczesnych i późnych powikłań ZOMR.

Wskazania do TK głowy przed nakłuciem lędźwiowym:
Niedobory odporności.
Choroba OUN w wywiadzie.
Napad padaczkowy w ciągu ostatniego tygodnia.
Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego.
Zaburzenia świadomości.
Neurologiczne objawy ogniskowe (niedowłady, niereagująca źrenica, itp.).
Niewystępowanie powyższych czynników ryzyka pozwala z 97% skutecznością wykluczyć obrzęk lub guz mózgu u dorosłych z podejrzeniem zakażenia OUN.

Podstawowe znaczenie mają typowe zmiany w badaniu ogólnym PMR, a ustalenie etiologii choroby umożliwia przede wszystkim jego posiew.

Jeśli wykonanie punkcji lędźwiowej nie było możliwe przed podaniem antybiotyków, to etiologię rozstrzyga dodatni wynik posiewu krwi.

Gdy oba posiewy (PMR i krwi) są ujemne, etiologię można ustalić za pomocą badania PCR (a niekiedy na podstawie testu aglutynacji lateksowej).

1) Krwotok podpajęczynówkowy.

2) Ogniskowe zakażenia OUN (ropień, ropniak), guz mózgu.

3) Meningismus.

4) Nowotworowe ZOMR – np. przerzuty do opon (w PMR obecne są komórki nowotworowe).

5) Układowe choroby tkanki łącznej (w tym układowe zapalenia naczyń).

Meningismus to występowanie objawów oponowych bez ZOMR wywołanego przez drobnoustroje (nie występują zmiany w PMR).

Stwierdza się go w przebiegu:

mononukleozy zakaźnej i grypy,
ropnia pozagardłowego,
ropni okołozębowych,
osteomielitis kręgów szyjnych,
zapalenia płuc,
zapalenia węzłów chłonnych szyi,
udaru słonecznego lub cieplnego,
polekowego zapalenia opon.

1) Leczenie płynami i.v.

2) Żywienie dojelitowe lub pozajelitowe.

3) Rehabilitacja.

4) Leczenie objawowe (napadów padaczkowych, niewydolności oddechowej, wstrząsu septycznego, hipogammaglobulinemii).

5) Profilaktyka wrzodu stresowego żołądka i przeciwzakrzepowa.

Po pobraniu materiału do badań mikrobiologicznych należy niezwłocznie rozpocząć antybiotykoterapię empiryczną.

Przy podejrzeniu ropnego ZOMR należy wdrożyć leczenie nie później niż:
3 h – od pierwszego kontaktu z pracownikiem medycznym,
1 h – od przyjęcia na oddział szpitalny,
30 min – w razie podejrzenia etiologii meningokokowej.

Ze względu na ograniczoną penetrację do PMR antybiotyki powinny być podawane dożylnie.
Chorzy < 50. rż.:
cefotaksym (lub ceftriakson) + wankomycyna

Chorzy > 50. rż.:
cefotaksym (lub ceftriakson) + wankomycyna + ampicylina

Noworodki:
cefotaksym (lub aminoglikozyd) + ampicylina

Po uzyskaniu wyniku badania mikrobiologicznego terapię należy zmienić na celowaną w zależności od wyhodowanego drobnoustroju.

Czas antybiotykoterapii w zależności od etiologii:
N. meningitidis – 7 dni,
H. influenzae typu b – 7–10 dni,
S. pneumoniae – 10–14 dni,
etiologia nieustalona – 10–14 dni.

Deksametazon zmniejsza ryzyko zgonu i późnych powikłań choroby.
Zalecany jest w każdym przypadku podejrzenia ropnego ZOMR (u dzieci >6 tygodnia życia).
Pierwszą dawkę należy podać 15–20 minut przed lub równocześnie z antybiotykiem i kontynuować przez 2–4 dni
– rozpoczynanie leczenia w trakcie antybiotykoterapii nie przynosi korzyści.

W ciężkich przypadkach:
1) wentylacja mechaniczna – hiperwentylacja z utrzymywaniem PaCO2 w przedziale 28–30 mmHg,
2) tiopental – działa cytoprotekcyjnie, przeciwdrgawkowo i obniża ciśnienie wewnątrzczaszkowe,
3) mannitol - nie stosować w przypadku niewydolności nerek i krwawienia wewnątrzczaszkowego (optymalnie po wykluczeniu krwawienia w badaniu TK).

Jeśli stan kliniczny pacjenta ulega poprawie to badanie kontrolne PMR nie jest konieczne. Należy je wykonać w przypadku:

1) braku wyraźnej poprawy po 24–72 h,
2) ZOMR wywołanego bakteriami opornymi na standardowe leki (np. pneumokokami opornymi na penicylinę, pałeczki Gram-ujemne).

Wskaźniki skuteczności terapii przyczynowej:

1) poprawa kliniczna,
2) ustępowanie zmian zapalnych w PMR (zmniejszenie cytozy, białka i kwasu mlekowego; zwiększenie stężenia glukozy),
3) zwiększenie odsetka komórek jednojądrowych w rozmazie PMR,
4) ujemny posiew PMR.

*Ryzyko powikłań jest większe w ZOMR bakteryjnych (ropnych i nieropnych) oraz grzybiczych, a mniejsze w wirusowych.

1) Stan padaczkowy i padaczka.
2) Wodogłowie, obrzęk mózgu.
3) Zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny (SIADH – syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion).
4) Niedowład lub porażenie spastyczne (w gruźliczym często nerwów czaszkowych).
5) Upośledzenie funkcji poznawczych, niepełnosprawność intelektualna.
6) Zaburzenia mowy.
7) Upośledzenie słuchu (włącznie z głuchotą, szczególnie po pneumokokowym ZOMR).
8) Inne rzadkie.
Ropień mózgu (zakażenia pałeczkami Gram-ujemnymi).
Tętniak pozapalny.
Poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego.
Zaburzenia czynności zwieraczy (szczególnie w gruźliczym ZOMR z zajęciem rdzenia kręgowego).

*Przed wypisem pacjenta należy wykonać EEG i badanie słuchu.

1) Bakteryjne ZOMR - śmiertelność 1-8%,

2) wirusowe ZOMR - lepsze rokowanie; wyjątkiem jest opryszczkowe zapalenie mózgu, w którym śmiertelność mimo leczenia acyklowirem wynosi do 20%.

1) Szczepienia ochronne przeciwko:
- bakteriom (pneumokokom, meningokokom, Hib, gruźlicy),
- wirusom (śwince, ospie wietrznej, poliomyelitis, kleszczowemu zapaleniu mózgu).

2) Chemioprofilaktyka poekspozycyjna (po bliskim kontakcie z chorym na ropne ZOMR wywołane N. meningitidis lub Hib).

3) Profilaktyka zakażeń L. monocytogenes (przewlekłe stosowanie kotrimoksazolu u osób po przeszczepieniach).

1) Środki ochrony osobistej (maseczka i rękawiczki w kontakcie z chorym z inwazyjnym zakażeniem meningokokowym oraz mycie rąk po takim kontakcie).

2) Nieswoiste metody ochrony przed kleszczami.

3) Obowiązek zgłoszenia do PSSE (powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej)