Pancreas, fegato, colecisti

Voluminosa ghiandola annessa al duodeno, nel lume del quale riversa il succo pancreatico.

Posizione: posto nella parte superiore dell'addome, al davanti di L1-L2 (può avere posizione più alta, T12, o anche più bassa, L3).

Direzione: non è esattamente rettilinea, la sua estremità sinistra è obliqua verso l'alto e verso l'esterno.

Dimensioni: lunghezza 17-20 cm, h 4-5 cm, spessore 2-3 cm

Organo allungato trasversalmente, molto più voluminoso alla sua estremità destra che a quella sinsitra.

Testa, porzione inclusa nel ferro di cavallo descritto dalle prime tre porzioni del duodeno. Dimensioni: alta 6-7 cm, larga 3-4 cm, spessa 2-3 cm. Dalla sua estremità inferointerna si stacca il processo uncinato.

Istmo, porzione ristretta, unisce la testa al corpo, chiusa tra il tronco celiaco in alto e l'arteria mesenterica in basso. Il suo margine superiore presenta incisura duodenale, con i due tubercoli (anteriore e posteriore o omentale).

Corpo, si porta verso sinistra, davanti a L1-L2

Coda, rappresenta l'estremità sinistra, è di forma variabile (talora tozza talora affilata).

Si tratta di uno degli organi più fissi della cavità addominale (a parte la coda).

Stretta aderenza tra pancreas e duodeno, specialmente a livello della porzione discendente del duodeno dove i due organi appaiono "compenetrati" (vi sfociano i dotti pancreatici).

Peritoneo:
- il mesocolon trasverso incrocia orizzontalmente la faccia anteriore, poi segu il margine inferiore della coda del pancreas
- il peritoneo pancreatico applica il pancreas alla parete addominale posteriore e costituisce il foglietto posteriore della borsa omentale
- la coda diventa intraperitoneale, impegnandosi nel legamento pancreaticolienale

Rapporti intimi con il duodeno.

Faccia anteriore, rivestita da peritoneo e incrociata dalla radice del mesocolon trasverso
- porzione sovramesocolica, in rapporto (mediato dalla borsa omentale) con la parete psoteriore dello stomaco e del piloro; arteria gastroduodenale compare al di sotto del duodeno icnrociando la faccia anteriore
- porzione sottomesocolica, in rapporto con le anse del tenue

Faccia posteriore, in rapporto diretto con il coledoco e con le arcate vascolari pancreaticoduodenali;
in rapporto con piani vascolari retropancreatici
- piano anteriore costituito dalla vena porta con le sue radici (vena lienale e vena mesenterica superiore)
- piano posteriore (dietro la fascia di Treitz) costituito dai grossi vasi con i loro rami
-- vena cava inferiore risale sul lato destro della colonna, vena renale sinistra passa tra aorta e a. mesenterica superiore
-- aorta, tronco celiaco (in alto) e a. mesenterica superiore (decorre dietro il collo).
In rapporto anche con peduncolo renale destro e con linfonodi retropancreatici.

Faccia anteriore
In rapporto con la parete posteriore dello stomaco con interposizione della borsa omentale

Faccia posteriore
Ricoperta dalla fascia di Treitz. In rapporto con l'aorta, con il pilastro sinistro del diaframma, con il plesso celiaco, con il peduncolo renale e il rene di sinitra.

Scavata da due solchi: quello superiore percorso dall'arteria lienale, quello inferiore percorso dalla vena lienale.

Lungo il margine inferiore si inserisce la radice del mesocolon trasverso.

La coda del pancreas si connette alla milza mediante una plica peritoneale (legamento pancreaticolienale). Il legamento pancreaticolienale è formato da due foglietti, tra dui decorrono vasi e nervi.
Foglietto anteriore: proveine dalla faccia posteriore dello stomaco. Foglietto psoteriore si riflette da una parte sulla faccia posterointerna della milza, dall'altra sulla parete addominale posteriore.

Dotto pancreatico di Wirsung
Decorre nella coda e nel corpo con direzione parallela all'asse del pancreas. A livello dell'istmo piega in basso, indietro e a destra.
Incontra la porzione intrapancreatica del coledoco, si uniscono nell'ampolla epatopancreatica di Vater (dotata di un manicotto di fibrocellule, sfintere di Oddi) che si apre nella papilla duodenale maggiore.

Dotto pancreatico accessorio di Santorini
Origina dal dotto principale, nel punto in cui questo piega formando un gomito. Si porta pressoché orizzontalmente verso detra, sboccando nella papilla duodenale minore.

Arterie
Vascolarizzazione della testa: dipende da due arcate anastomotiche, una anteriore e una psoteriore formate dai rami di divisione di a. pancreaticoduodenale superiore (ramo dell'a. gastroduodenale) e a. pancreaticoduodenale inferiore (ramo dell'a. mesenterica superiore).

Vascolarizzazione del corpo e della coda: arteria pancreatica inferiore (ramo dell'a. mesenterica superiore) e rami dell'a. lienale.

Vene
A livello della testa formano arcate venose paragonabili a quelle arteriose.
A livello del corpo e della coda si gettano nella lienale, nelle vene mesenretiche.
Le vene del pancreas sono tutte tributarie del sistema portale

Linfonodi pancreatico-splenici e linfonodi pilorici -> linfonodi celiaci
Linfonodi mesenterici superiori e (raramente) linfonodi epatici -> linfonodi celiaci

Provengono dal plesso celiaco, direttamente o tramite plessi intorno all'arteria lienale e all'arteria epatica

Ghiandola anficrina:
- Componente esocrina prevalente (acini pancreatici)
- Componente endocrina limitata (isolotti di Langerhans, 1-2% del volume).

Elabora e secerne il succo pancreatico, contenente enzimi proteo-, glico- e lipolitici.

Ghiandola tubuloacinosa composta a secrezione sierosa -> simile alla parotide

Cellule acinose (zimogeniche): basofile, presentano numerosi granuli di zimogeno a livello apicale (riversati per esocitosi nel lume dell'acino).
Cellule centroacinose: citoplasma chiaro con scarsi organuli, costituiscon l'inizio dei condotti escretori (dotti intercalari).

Dotti intercalari: formati da cellule cubiche simili alle cellule centroacinose. Dotti intralobulari: epitelio si fa più alto, ma non presenta striature tipiche delle ghiandole salivari sierose. Dotti interlobulari: epitelio prismatico + membrana basale + strato fibromuscolare.

Segnalazione nervosa: giunge mediante fibre vagali terminanti in giunzioni citoneurali eccitosecretorie alla base delle cellule acinose.

Segnalazione umorale: CCK e secretina rilasciate da cellule enteroendocrine dell'intestino. Colecistochinina: rilascio dei granuli di zimogeno. Secretina: immissione di acqua e bicarbonati nei dotti.

Isolotti di Langerhans: aggregati di forma sferoidale, immersi in pieno parenchima esocrino (cellule endocrine sono più chiare).
Al MO con le comune colorazioni le cellule non sono distinguibili. Oggi si usano prevalentemente metodi immunoistochimici con Ab specifici.

Cellule A (alfa) 15-20%, localizzate nella periferia dell'isola
Producono glucagone
Ormone ad azione iperglicemizzante, secreto in risposta ad ipoglicemia e stimolazione simpatica
Cellule B (beta) 75-80%, localizzate nella parte centrale dell'isola
Producono insulina
Ormone ad azione ipoglicemizzante, secreto in risposta ad iperglicemia e stimolazione parasimpatica
Cellule D (delta) 5%
Producono somatostatina
Ormone ad azione paracrina

Cellule F
Producono polipeptide pancreatico
Ormone secreto in concomitanza con certi tipi di cibo e sotto stimolazione parasimpatica, probabile azione antagonista di CCK. Sostituiscono cellule alfa negli isolotti di tipo II (parte inferiore della testa)

Organo complesso, cui sono devolute funzioni metaboliche e ghiandolari (ghiandola anficrina).

Colore rosso- bruno intenso, vinaccia. Consistenza parenchimatosa. Deprimibile alla pressione digitale (gli altri organi addominali lasciano impronte sulla superficie esterna del fegato).

Posizione: occupa la parte più alta della cavità addominale, è un organo toracoaddominale. Proiettato in avanti "riempie" l'ipocondrio destro, gran parte dell'epigastrio e la parte più alta dell'ipocondrio sinistro.
Corrisponde: alle ultime tre vertebre toraciche T10-T12, alle ultime sette-otto coste di destra.

Dimensioni:
- diametro trasversale massimo 26-28 cm
- diametro verticale 8 cm
- diametro anteroposteriore 16-18 cm

Convessa e liscia. Ricoperta da peritoneo viscerale, divisa in due lobi dall'inserzione del ligamento falciforme.

Tramite due sezioni, una frontale e una sagittale, si può rilevare che la faccia convessa è in rapporto
- con la cupola diaframmatica e con il centro frenico con la sua porzione superiore
- con la parete anterolaterale della regione toracoaddominale con la sua porzione anteriore e destra

Raporti superiori: concavità del diaframma e centro frenico e mediante questo con base del polmone dx, faccia diaframmatica del cuore, parte della base del polmone sx.
Rapporti anteriori nell'ipocondrio dx:
- In basso (VIII, IX, X cartt. costali destre) rapporto diretto con la parete toracica, la pleura non si porta così in basso (ottusità alla percussione)
- In alto, lateralmente (e indietro) rapporto mediato dal seno pleurico costodiaframmatico
Rapporti anteriori nell'epigastrio: accessibile alla palpazione, in rapporto con la parete addominale (linea obliqua dall'estremità anteriore della Xcosta dx a estremità anteriore VII costa sx)
Rapporti anteriori nell'ipocondrio sx: VII e VIII cartilagine costale

Presenta due solchi sagittali.
L'ilo epatico, solco trasversale è perpendicolare agli altri due e completa la disposizione ad H.

Solco sagittale destro, della cistifellea (fossa cistica)
Inizia da un'incisura del margine anteriore del fegato, si restringe indietro e si arresta all'estremità sinistra del solco trasverso.
Solco sagittale sinistro, della vena ombelicale e del dotto venoso
Profondo e sottile, percorre tutta la faccia viscerale e si continua su quella posteriore. Diviso in due metà dall'estremità sinistra dal solco trasverso
- Parte anteriore sulla faccia viscerale, contiene la vena ombelicale (feto) o il legamento rotondo (adulto)
- Parte posteriore sulla faccia posteriore, contiene il dotto venoso di Aranzio (feto) o il legamento vascolare (adulto)

Solco trasverso, dell'ilo epatico. Si estende tra gli altri due (lungo 6-7cm, largo 1-1,5). Vi entrano o escono tutti i vasi e nervi del fegato (eccetto le vene epatiche).

Lobo destro:
Impronta colica, lasciata dalla flessura colica destra
Impronta renale, collocata posteriormente rispetto alla precedente, è lasciata dal polo superiore del rene di destra

Impronta duodenale, più mediale rispetto alle precedenti

Lobo quadrato riposa sulla faccia anteriore del piccolo omento, sul piloro e sulla prima parte del duodeno.

Lobo sinistro:
Impronta gastrica, per il rapporto del fegato con la faccia anteriore dello stomaco
Impronta esofagea, vicina al solco sagittale sinistro, per il rapporto con l'esofago

Presenta due solchi verticali:
- solco destro, della vena cava
- solco verticale sinistro, continua il solco della vena ombelicale

Tra i due solchi si estende il lobo caudato, la cui estremità inferiore forma il labbro posteriore del solco trasverso e manda un prolungamento al lobo destro (processo causato). Sporge nella borsa omentale, riposa sul pilastro destro del diaframma (recesso superiore della borsa omentale).

La parte destra della faccia posteriore rappresenta l'area nuda del fegato: sprovvista del rivestimento peritoneale, compresa nel divaricamento dei due foglietti del ligamento coronario.
Il peritoneo che riveste la faccia diaframmatica si riflette in alto nel peritoneo che riveste il diaframma; il peritoneo che riveste la faccia viscerale si riflette indietro nel peritoneo parietale posteriore che riveste la faccia anteriore del rene dx (recesso epatorenale).

I margini antero-superiore e antero-inferiore tendono ad avvicinarsi andando verso sinistra, incrociano la linea emiclaveare.

I profili dei margini interessano anche la parete laterale del torace incrociando le linee ascellari.

Il profilo del margine superiore interessa anche la parete posteriore incrociando la linea angolare della scapola e la linea paravertebrale.

Setto verticale che connette la faccia diaframmatica del fegato alla faccia inferiore del diaframma e alla parete anteriore dell'addome. Si compone di due foglietti peritoneali addossati.

Se il fegato viene stirato in basso, si descrivono due facce, una destra e una sinistra. In condizioni normali, si adagia sul fegato con la faccia sinistra che diventa inferiore.

Margine superiore: fortemente convesso, si inserisce sulla parete anteriore dell'addome e sulla faccia inferiore del diaframma.
Margine inferiore: concavo, si inserisce sulla faccia anterosuperiore del fegato, dall'incisura del ligamento rotondo (estremità anteriore del solco sagittale sinistro, della vena ombelicale) fino alla cava inferiore.
Base (margine libero): si estende dall'ombelico al solco della vena ombelicale, nel suo spessore è contenuta la vena ombelicale (feto) o porzione libera del legamento rotondo (adulto)

Importante mezzo di fissità del fegato: il connettivo che costituisce l'impalcatura di questo legamento salda la capsula di Glisson alla fascia del diaframma.

Foglietto superoanteriore: tappezza la volta diaframmatica, discende sulla faccia diaframmatica del fegato, su cui si estende a destra e a sinistra del legamento falciforme.

Foglietto posteroinferiore: continuazione del foglietto che tappezza la parete posteriore dell'addome. A livello del lobo destro, dopo aver ricoperto la facci anteriore del rene, si porta sulla faccia posteriore del fegato (recesso epatorenale).
A livello della cava inferiore, il peritoneo risale sul lato sinistro del solco della vena cava, incornicia il lobo caudato, riflettendosi poi indietro.
A livello del lobo sinistro il peritoneo del foglietto anteriore del piccolo omento si riflette sulla faccia inferiore del fegato, si porta in alto, riflettendosi poi sulla parete addominale psoteriore.

Lamine triangolari, sottili ma resistenti. Sono in numero di due: legamento destro e legamento sinitro.
Si formano dalla sovrapposizione delle lamine peritoneali che hanno rivestito la faccia superiore e la faccia viscerale.

Si distacca dalla piccola curvatura dello stomaco e dalla prima porzione del duodeno, portandosi verso la faccia viscerale del fegato.

Pars condensa = legamento epatoduodenale, va dal solco trasverso al margine superiore della prima porzione del duodeno.
I due foglietti che lo costituiscono contengono le formazioni del peduncolo epatico (arteria epatica propria sx, vena porta dietro, vie biliari extraepatiche dx, linfatici e nervi).
Contribuisce a delimitare il forame epiploico.

Pars flaccida = legamento epatogastrico, va dal solco trasverso alla piccola curvatura dello stomaco.

Due pliche di minore importanza.

Legamento epatorenale: va dalla faccia viscerale del fegato alla faccia anteriore del rene destro.
Legamento epatocolico: va dalla faccia viscerale del fegato alla flessura colica destra.

La vena porta rappresenta un importante mezzo di fissità svolgendo un ruolo di sospensione del fegato con cui è in rapporto (aderenza dello stroma alla parete del vaso, sbocco delle vene epatiche nel vaso). A sua volta la vena porta si impegna nel diaframma.

Circolazione in arrivo al fegato: vena porta + arteria epatica

La vena porta reca al fegato il sangue venoso raccolto nella porzione sottodiaframmatica del canale digerente, nel pancreas e nella milza.

Si forma dalla riunione della vena mesenterica superiore con la vena mesenterica inferiore e con la vena lienale (queste ultime si riuniscono nel tronco splenomesenterico).
Il punto di confluenza si trova a livello della parte media della faccia posteriore della testa del pancreas.
Il tronco della vena porta decorre verso l'alto, in avanti e lateralmente nel margine destro del piccolo omento. Riceve anche le vene gastriche.

A livello dell'ilo epatico la vena porta si divide in
- Ramo destro, si divide a sua volta in ramo laterale destro e ramo paramediano destro
- Ramo sinistro, di vide a sua volta in ramo laterale sinistro, ramo paramediano sinistro e ramo per il lobo caudato.

Il ramo destro generalmente riceve la vena cistica.

Le divisioni della vena porta decorrono nelle guaine tubulari fornite dalla capsula fibrosa, insieme a un ramo dell'arteria epatica, a un dotto biliare e ai linfatici.

Il fegato riceve sangue venoso anche da altre vene che si immettono direttamente nella circolazione intraparenchimale senza unirsi alla vena porta.

Gruppo gastroepatico (piccolo omento)
Gruppo del ligamento falciforme
Gruppo cistico
Gruppo paraombelicale

Nasce dal tronco celiaco, vicino al margine superiore del pancreas. Nel tratto in cui è indivisa (arteria epatica comune), si porta in avanti e verso destra. Fornisce l'arteria gastroduodenale, quindi si porta verso l'ilo epatico.

Rapporti dell'arteria epatica comune
Indietro: alla sua origine è addossata al pilastro destro del diaframma, tra aorta e cava inferiore, poi raggiunge la vena porta. Portandosi verso il peduncolo epatico solleva il peritoneo nella falce dell'arteria epatica (insieme a falce dell'a. gastrica sx delimita vestibolo della borsa omentale). Si pone sulla faccia anteriore della vena porta.
In avanti: ricoperta dal peritoneo parietale posteriore, mascherata dal piccolo omento che si distende coprendo la regione celiaca
In alto: corrisponde al margine inferiore del lobo caudato, che sporge nella borsa omentale
In basso: in rapporto con il margine superiore del pancreas

Rapporti dell'arteria epatica propria
Contenuta nella pars tensa del piccolo omento, decorre in avanti rispetto alla vena porta, a sinistra rispetto al coledoco.

Rami collaterali
Rami minori: epiploici, pancreatici, duodenali superiori
Arteria gastroduodenale: nasce a livello della curva descritta dall'arteria epatica per portarsi nel margine libero del piccolo omento, 1 cm al disora del margine supriroe del pancreas. Anteriormente è in rapporto con la prima porzione del duodeno.
Rami: cede dapprima l'arteria pancreaticoduodenale postero-superiore. Si porta in basso biforcandosi in arteria gastroepiploica destra e arteria pancreaticoduodenale antero-superiore.

Rami terminali
Anteriormente ai rami della vena porta, l'arteria eaptica si biforca in
- Arteria epatica destra, nasce a sinistra del dotto epatico, in genere ne incrocia la faccia psoteriore (nel "triangolo delle vie biliari" cede l'arteria cistica)
- Arteria epatica sinistra

Le vene centrolobulari confluiscono progressivamente in vasi di calibro maggiore. Le vene epatiche si dirigono verso la doccia scavata dalla vena cava inferiore sulla faccia psoteriore del fegato.

Gruppo superiore delle vene epatiche: comprende tre grossi vasi venosi, vena epatica destra, vena epatica mediana, vena epatica sinistra.
Gruppo inferiore: comprende vene molto più piccole in numero di 10-15.

Linfatici superficiali della faccia anteriore e linfatici profondi raggiungono i linfonodi epatici a livello dell'ilo, da qui la linfa viene drenata nei linfonodi celiaci.
I linfonodi celiaci drenano nella cisterna chili, all'estremità inferiore del dotto toracico.

Linfatici superficiali della faccia posteriore (area nuda) raggiungono i linfonodi frenici.
Linfatici che accompagnano le vene epatiche e la vena cava inferiore raggiungono i linfonodi mediastinici posteriori.

I nervi del fegato provengono dal plesso celiaco e dal nervo vago sinistro (tramite nervo gastroepatico).

Topograficamente si possono descrivere un plesso anteriore (risale nel piccolo omento al davanti della vena porta, sul margine sinistro delle vie biliari) e un plesso posteriore (risale sulla faccia posteriore delle vie biliari). Alcuni rami decorrono intorno all'arteria epatica.
Il nervo gastroepatico si stacca dal vago sinistro poco sotto orifizio esofageo del diaframma, si porta verso l'ilo del fegato decorrendo nel piccolo epiploon.

La superficie del fegato è ricoperta da un sottile strato di connettivo denso (capsula fibrosa di Glisson). La capsula manda dei brevi setti nel parenchima e penetra nell'ilo con i vasi ma non identifica tramite setti zone autonome di parenchima (come in altri animali).

Nel 1833 Kiernan descrive lobulo epatico classico: vena centrolobulare al centro di aree poligonali, rami della vena porta, dell'arteria epatica e dotti biliari agli angoli.

Nel 1906 Mall (dopo gli studi di Sabourin e di Thiele) propone il lobulo portale.

Nel 1954 Rappaport (sulla base di considerazioni anatomo-patologiche) propone l'acino epatico.

Modelli recenti:
- coleone (1993, Hoffman), rimette al centro la funzione secretoria biliare
- subunità microcircolatoria epatica (HMS), si basa sul territorio di perfusione di un vaso terminale portale
- coleoepatone, deriva dalla sovrapposizione dei due modelli precedenti, rappresenta una subunità del lobulo, il più piccolo gruppo di cellule capaci di svolgere le funzioni endocrino-metaboliche del fegato

Nelle comuni sezioni istologiche appare come un'area di forma grossolanamente poligonale (esagonale).
Vena centrolobulare: occupa l'asse del lobulo epatico, è una vena efferente.
Cordoni (lamine) di epatociti: si dispongono radialmente, dalla periferia verso l'asse del lobulo, delimitando un sistema labirintico in cui è contenuta la rete vascolare dei sinusoidi epatici.
Rami dell'arteria epatica, della vena porta, dotti biliari, linfatici: decorrono agli angoli del poligono.

Circolazione del sangue è centripeta: il sangue raggiunge i rami della vena porta e dell'arteria epatica, viene immesso nella rete capillare dei sinusoidi (si tratta di una rete mirabile venosa).
Circolazione della bile è centrifuga: la bile viene secreta in spazi intercellulari (canalicoli biliari) che confluiscono nei duttuli di Hering, quindi nei dotti interlobulari

Viene messa al centro la funzione esocrina (produzione di bile).

Centro del lobulo è occupato da un dotto biliare. I limiti del lobulo si possono ottenere congiungendo tre vene c.d. centrolobulari. Il lobulo portale ha quindi una forma grossolanamente triangolare.

Si può considerare l'acino epatico come quell'area di parenchia (grossolanamente ovalare)
- irrorata da un ramo temrinale dell'a. epatica e della vena porta
- dreta da una vena c.d. "centrolobulare"

Da un punto di vista metabolico, nell'acino si possono distinguere tre regioni allontanandosi dai rami dell'arteria epatica verso la vena centrolobulare (metabolismo degli epatociti progressivamente meno aerobico).

Costituiscono fino all'80% della popolazione cellulare del fegato. Si organizzano in lamine monocellulari anastomizzate tra loro.

Presentano triplice polarità:
- Dominio sinusoidale (polo vascolare): presenta numerosi microvilli che si proiettano nello spazio subendoteliale (spazio perisinusoidale di Disse), presenta vescicole di pinocitosi, invaginazioni
-Dominio canalicolare (polo biliare): presenta una piccola area incavata giustapposta a una analoga presente sulla cellula adiacente, si delimita così il canalicolo biliare. Le superfici dell'epatocito che delimitano il canalicolo sono separati dagli spazi intercellulari adiacenti medianti complessi giunzionali. Contiene meccanismi di efflusso degli acidi biliari (e di composti organici e farmaci, MDR multi-drug resistance)
- Dominio laterale: si estende tra gli altri due poli, impedendo comunicazione tra i due

Epatocito: cellula metabolicamente molto attiva.
Nucleo molto voluminoso, sferico, spesso binucleato.
RE molto sviluppato:
- REL: glicogenolisi, sintesi colesterolo, detossificazione mediante glucuronoconiugazione, assemblaggio VLDL
- RER: sintesi proteine plasmatiche (albumina, fibrinogeno)
Golgi molto sviluppato: partecipa alla sintesi di VLDL e glicoproteine
Mitocondri numerosi
Lisosomi e perossisomi: partecipano a detossificazione

Canalicoli biliari ->
Duttuli biliari intralobulari (colangioli) ->
Canali di Hering (sono periportali) ->
Dotti biliari trabecolari ->
Dotti biliari intraepatici ->
Dotti biliari dx e sx ->
Dotto epatico comune

A partire dai duttuli biliari le vie biliari presentano un epitelio cubico di rivestimento (colangiociti).
Colangiociti: cellule epiteliali con citoplasma basofilo, nucleo sferico in posizione basale.

Caratteri strutturali dei sinusoidi epatici
- Parete endoteliale sottile e discontinua (presenza di pori e fenestrature)
- Lume relativamente ampio
- Decorso molto tortuoso
- Discontinuità della membrana basale (poche fibre collagene)

Spazio perisinusoidale di Disse: spazio interstiziale compreso tra il polo vascolare degli epatociti e la superficie esterna delle cellule endoteliali.

Cellule di Kupffer:
Cellule ad attività fagocitaria: appartengono al sistema reticolo-endoteliale. Fagocitano frammenti di eritrociti, partecipano alla degradazione dell'emoglobina. Ad una sezione semifine prendono una morfologia caratteristica, triangolare.

Cellule stellate di Ito, fat-storing cell
In condizioni fisiologiche accumulano nel citoplasma lipidi e sostanze liposolubili (vitamina A)
In condizioni patologiche possono attivarsi, prendendo un fenotipo miofibroblastico con deposizione di materiale extracellulare (fibre collagene) con fibrogenesi epatica.

Pit cell: sono linfociti NK

Distribuzione dell'arteria epatica:
Ramo destro: lobo destro 62%; lobo destro e sinistro 34%; lobo destro, sinistro e quadrato 2%; quattro lobi 2%
Ramo sinistro: lobo sinistro 76%, lobo sinistro e caudato 12%, lobo sinistro e quadrato 10%, lobo sinistro, quadrato e destro 2%

Distribuzione vena porta:
Ramo destro: lobo destro, quadrato e caudato
Ramo sinistro: lobo sinistro, quadrato e caudato

Distribuzione vene epatiche:
Tre grandi settori principali (destro, mediano, sinistro) + settore del lobo caudato

I rami secondari dell'arteria epatica si distribuiscono a zone limitate senza scambiarsi anastomosi -> otto segmenti funzionalmente indipendenti (epatectomie parziali)

I segmento (dorsale): corrisponde al lobo caudato

II segmento (superolaterale) e III segmento (inferolaterale)
IVa segmento (mediale superiore)
IVb segmento (mediale inferiore): corrisponde al lobo quadrato

V segmento (anteroinferiore) e VI segmento (posteroinferiore)
VII segmento (posterosuperiore) e VIII segmento (anterosuperiore)

Metabolismo proteico e dei composti azotati: sintesi di proteine plasmatiche (albumine, globuline, fibrinogeno, protrombina), ciclo dell'urea
Metabolismo lipidico: sintesi di acidi grassi e colesterolo
Metabolismo glicidico: sintesi di glicogeno da glucosio o viceversa

Produzione di bile

Accumulo di ferro, proteine, vitamine liposolubili, glicogeno.
Azione detossificante (xenobiotici)

A livello dell'ilo si possono descrivere due condotti: dotto epatico destro e dotto epatico sinistro.
Dalla confluenza di questi due condotti nella parte destra del solco trasverso origina il dotto epatico comune.

Dimensioni: lunghezza 3 cm, diametro 4-5 mm

Rapporti: si pone nello spessore della pars tensa del piccolo omento; alla sua origine incrocia il ramo destro dell'a. epatica e della vena porta, poi si colloca sul lato anteroesterno del tronco della vena porta.

Tonaca esterna, di natura connettivale con alcune fibrocellule muscolari a direzione longitudinale.

Tonaca interna (mucosa): epitelio cubico monostratificato (intercalate delle cellule mucipare); tonaca propria con ghiandole biliari, ghiandole tubuloacinose a secrezione mucosa

Serbatoio muscolomembranoso annesso alle vie biliari extraepatiche.

Posizione: posta sulla faccia inferiore del fegato nella fossa cistica. Piriforme, con l'estremità maggiore diretta in avanti e in basso.
Dimensioni: lunghezza: 8-10 cm; larghezza 3-4 cm; capacità 50 ml. Notevole capacità di dilatazione (accumula bile al suo interno) e capacità contrattile (si svuota nel corso della digestione).

Fondo
Diretto in avanti e in basso, completamente rivestito di peritoneo.
Corrisponde al margine anteriore del fegato (incisura cistica). In rapporto in basso e indietro con il colon trasverso, anteriormente con la parete anteriore dell'addome (punto di Myrphy).

Corpo
In alto in rapporto con la fossa cistica della faccia viscerale del fegato, cui è unita da connettivo lasso
In basso, rivestito da peritoneo, normalmente in rapporto con la seconda porzione del duodeno e con il colon trasverso

Collo
Forma flessuosa (deorso a S italica con una sporgenza a destra e una rientranza a sinsitra): internamente la sporgenza corrisponde a una depressione ampollare, la rientranza a una sporgenza.
In alto in rapporto con il ramo destro della vena porta, in basso riposa sulla prima porzione del duodeno

Nella colecisti avviene riassorbimento di ioni e di acqua dalla bile. Il lume della colecisti è irregolare, aspetto labirintico (seni di Rokitansky-Aschoff).

Tonaca mucosa:
- Epitelio prismatico semplice con microvilli, le cellule presentano a livello apicale complessi giunzionali (impermeabilità alla bile) e a livello basale interdigitazioni (riassorbimento);
- Lamina propria connettivo lasso con vasi e numerosi linfociti

Tonaca fibromuscolare: non si osserva la differenziazione strutturale degli organi cavi del tubo digerente. Strato di fibrocellule orientate secondo direzioni diverse, disposte irregolarmente. Alle fibrocellule muscolari sono mescolate fibre connettivali e fibre elastiche

Tonaca sierosa: ricopre la porzione della colecisti non direttamente in contatto con la fossa cistica

Arteria cistica: ramo del ramo destro dell'arteria epatica. Si porta verso il collo della colecisti, dove poi si si divide in un ramo destro e un ramo sinistro

Vene: vene superficiali si gettano nel ramo destro della vena porta; vene profonde costituiscono il gruppo cistico delle vene porte accessorie, si immettono direttamente nel circolo vascolare epatico

Linfatici:
linfonodi cistici (a livello del collo) -> linfonodi epatici -> linfonodi celiaci

Nervi: dipendono dal plesso epatico (a sua volta dipendente dal plesso celiaco). Mediante anastomosi tra il nervo frenico e il plesso celiaco la colecisti riceve fibre provenienti dal nervo frenico di destra (dolore colecistico riferito alla spalla destra).

Si estende dalla cistifellea all'estremità inferiore del dotto epatico comune (si porta in basso, a sinistra e indietro).
Dimensioni: lunghezza 33-45 mm, diametro 3-4 mm

Decorre nello spessore del piccolo omento, anteriormente e a destra della vena porta.

Conformazione interna: la sua superficie interna presenta numerose pliche (valvole di Heister), di solito di forma semilunare, coinvolte nella regolazione del flusso di bile.

Dimensioni: lunghezza 75 mm, diametro 4-5 mm

Si possono descrivere quattro segmenti:
- sopraduodenale
- retroduodenale
- pancreatico
- intramurale

Porzione sopraduodenale: si trova nel margine libero del piccolo omento, a sinistra è in rapporto con a. epatica propria, indietro con la vena porta. Circondato da plesso vascolare, linfonodi, rami nervosi (plesso epatico)

Porzione retroduodenale: in rapporto con la faccia posteriore della prima porzione del duodeno e con dei vasi (vena porta, con cui perde gradualmetne rapporto; a. epatica; a. gastroduodenale, incrocia la faccia anteriore del coledico portandosi in basso, a destra, in avanti)

Porzione (retro)pancreatica: si scava una doccia nel pancreas, affondandosi sempre di più nel parenchima pancreatico, piega e si porta in basso e medialmente

Porzione intramurale: si trova nello spessore della parete duodenale, nella faccia mediale della seconda porzione del duodeno in cui penetra tramite una soluzione di continuo della parete (finestra ovale). Sbocca nell'ampolla epatopancreatica di Vater.

Serbatoio in comune tra il dotto pancreatico principale e il coledoco, è una cavità di forma conoide che riceve i due dotti.
Solleva la superficie interna del duodeno nella papilla duodenale maggiore.

Sia il coledoco sia il dotto pancreatico principale possiedono formazioni muscolari sfinteriche. Lo sfintere comune abbraccia i due precedenti costituendo ispessimento della muscolatura della parete dell'ampolla.

Peduncolo epatico è costituito nel margine libero del piccolo omento da:
- Vena porta, rappresenta l'"asse del peduncolo"
- A. epatica propria, si trova anteriormente alla vena
- Via biliare principale, si trova anteriormente e a destra rispetto alla vena, è l'organo più esterno
- Nervi, formano dei plessi davanti e dietro rispetto alle vie biliari
- Linfatici e linfonodi

A livello del solco trasverso le formazioni si separano:
- Vie biliari costituiscono piano anteriore
- Piano arterioso si pone posteriormente al piano biliare
- Piano venoso costituisce il piano posteriore

Indietro il forame epiploico separa il peduncolo dalla vena cava inferiore (in alto lobo caudato, in basso margine superiore del pancreas). In avanti è sormontato e nascosto dal lobo caudato.