Apparato urinario - Vescica e uretra

Serbatoio muscolomembranoso destinato a raccogliere urina via via che vi giunge tramite l'uretere, conservandola fino alla minzione.

Posizione:
- nell'adulto è posta nella parte anteriore della piccola pelvi, subito dietro la sinfisi pubica
- nel feto e nel neonato la vescica è fusiforme, sollevandosi al disopra della sinfisi
Quando è piena "deborda" rispetto al margine superiore della sinfisi, rendendone possibile la palpazione.
Forma: dipende dallo stato di riempimento
- Allo stato di vacuità ha una forma tetraedrica, ossia di piramide triangolare (faccia superiore, due facce inferolaterali, faccia inferoposteriore = base)
- Allo stato di riempimento ha una forma globosa (base o fondo, corpo, apice, collo), via via che si riempie la faccia superiore si fa convessa

Lo spessore della parete passa da 5-6 mm (vescica vuota) a 2 mm (vescica piena).

La fissità della vescica è assicurata da:
- formazioni ligamentose
- continuità con l'uretra e presenza della prostata nel maschio
- fascia vescicale e peritoneo

Formazioni legamentose:
- Legamento ombelicale mediano, residuo fibroso dell'uraco (parte intraembrionale dell'allantoide), teso fra l'apice della vescica e anello ombelicale, solleva il peritoneo nella piega ombelicale mediana)
- Legamenti ombelicali laterali, cordoncini fibrosi che derivano dall'obliterazione di parte delle aa. ombelicali, tesi tra l'anello ombelicale e le facce laterali della vescica, sollevano il peritoneo nelle pieghe ombelicali mediali)
- Legamenti anteriori (pubo-vescicali) tesi tra il collo della vescica (e nel maschio la prostata) e la faccia posteriore del pube
- Legamenti posteriori, presenti solo nel maschio, connettono la base della vescica e la prostata alle superfici laterali del retto (nella femmina "si adagia" sulla parete anteriore della vagina, semplice strato connettivale tra i due organi)

La fascia prevescicale è costituita da una lamina fibrosa (addensamento connettivale) di forma triangolare, con apice superiore a livello della cicatrice ombelicale. In alto tende a fondersi con la fascia trasversale, di cui può essere considerata una dipendenza. In basso se ne allontana, delimitando con essa lo spazio prevescicale o cavità di Retzius.

Lo spazio di Retzius è chiuso in basso dal m. trasverso profondo del perineo, avvolto dalla fascia perineale media.
Lo spazio di Retzius contiene un importante plesso venoso in un'atmosfera adiposa. Ai lati della vescica è in continuità con lo spazio perivescicale.

A vescica vuota
- In avanti il peritoneo passa direttamente dalla parete addominale anteriore alla faccia superiore della vescica, le pighe peritoneali mediana e mediali determinano le fossette inguinali mediali
- Lateralmente il peritoneo discende e si riflette sulla parete della piccola pelvi /"cavo laterovesciale").
- Posteriormente nel maschio il peritoneo si riflette sulla faccia anteriore del retto (cavo rettovescicale), nella femmina sulla faccia anteriore dell'utero (cavo uterovesciale)

A vescica piena
In avanti si forma il cavo prevescicale tra la parete addominale anteriore e la superficie anteriore della vescica urinaria

In rapporto con la sinfisi pubica, le branche del pube e i mm. otturatori interni, da cui è separata dal cavo di Retzius.
Nello spazio prevescicale (= cavità di Retzius) si trovano importanti formazioni vascolari e legamentose:
- plesso venoso pudendo e rami prevescicali dell'arteria pudenda interna,
- legamenti vescicali anteriori.

Quando la vescica si riempie, sorpassa in alto la sinfisi pubica ponendosi in rapporto con la parete addominale anteriore (si forma il cavo prevescicale).

Le facce laterali corrispondono alle pareti laterali della piccola pelvi, da cui sono separate
- nella porzione superiore dal cavo peritoneale laterovescicale
- nella porzione inferiore, al disotto della riflessione peritoneale, dallo spazio perivescicale

La parete pelvica è costituita a questo livello dal m. otturatorio interno, rivestito della sua fascia e dal m. elevatore dell'ano

Lo spazio perivescicale (o periviscerale) contiene il plesso vescicoprostatico (maschio) o vescicovaginale (femmina). Qui le facce laterali sono in rapporto con il condotto deferente (maschio) e il legamento rotondo (femmina), con il legamento ombelicale laterale.

Quando si riempie la vescica risale nella cavità addominale rendendo più evidente i cavi peritoneali presenti davanti e dietro.

La faccia posteriore è in rapporto
- nel maschio con anse del tenue e con il colon pelvico che si spingono nel cavo rettovescicale
- nella femmina con faccia anteriore dell'utero mediante cavo uterovescicale

Porzione antero-inferiore della base riposa sulla faccia superiore della prostata.

Porzione postero-superiore della base entra in rapporto posteriormente con
- vescichette seminali
- ampolle dei canali deferenti (mediali rispetto alle vescichette.
La vescichetta e il deferente si riuniscono costituendo il dotto eiaculatore.

Fascia rettovescicale (o prostatoperitoneale o di Denonvilliers):
Lamina connettivale (2-3 mm spessore) disposta su un piano grossomodo frontale, dal cavo di Douglas in alto al pavimento pelvico in basso

Nel soggetto femminile la vescica ovviamente non dispone di quel blocco di sostegno rappresentato nel maschio dalla prostata: come sostegno esiste solo il pavimento urogenitale. -> in caso di cedimento perineale si ha cistocele

La base della vescica entra in rapporto con
- terzo superiore della parete anteriore della vagina
- fornice vaginale anteriore
- porzione sopravaginale del collo dell'utero

Setto vescicovaginale: lamina connettivale esistente tra la base della vescica e la parete anteriore della vagina\

Possibile studiare la conformazione interna della vescica urinaria nel vivente mediante cistoscopia.
Colore: giallo roseo; Aspetto: irregolare per la presenza di numerose pieghe che si spiegano con la distensione dell'organo (nel vecchio ipertrofia del detrusore -> tendono a rimanere).

Triangolo vescicale di Lieutaud, area di forma triangolare presente a livello della base della vescica, delimitata da tre orifizi
- Orifizi ureterali, posti indietro, in alto e laterlmente, hanno la forma di fessure oblique
- Meato uretrale interno, posto in avanti e in basso, nella vescica fisiologica è il punto più declive

I due orifizi ureterali sono uniti da un cercine trasversale, la piega interureterica, costituisce la base del trigono vescicale.

Bassofondo della vescica o fossa retroureterica: depressione ellittica situata posteriormente al trigono vescicale.
In caso di BPH la prostata spinge in alto il trigono vescicale, aumentando la profondità del bassofondo che diventa il punto più declive, qui ristagna una q.tà di urina.

Epitelio di transizione (urotelio, v. uretere):
Aspetti funzionali dell'urotelio: distensibilità e impermeabilità

- Ultrastruttura: plasmalemma apicale presenta ispessimenti (placche di attacco) su cui si osservano microfilamenti e sacculi originati dal Golgi (aumento superficie cellulare)

Lamina propria:
Strato superficiale: connettivo denso ricco di fibre elastiche
Strato profondo della lamina propria (non è sottomucosa) costituito da connettivo lasso

Tonaca muscolare:
La tonaca muscolare vescicale costituisce nell'insieme il muscolo detrusore della vescica.
Formato da fasci di miocellule variamente intrecciati
Consiste di tre strati:
strato interno, plessiforme (longitudinale)
strato medio, circolare
strato esterno, longitudinale

Muscolo trigonale: nella regione del trigono di Lieutaud le miocellule hanno disposizione trasversale e formano uno strato spesso.

Tonaca avventizia:
Tonaca avventizia: tessuto connettivo denso, dipendente dalla fascia vescicale.

Tonaca sierosa: costituita dal peritoneo, che non riveste completamente l'organo (apice e parte del corpo).

Sfintere uretrale interno: sfintere posizionato all'unione della vescica con l'uretra (a livello del collo vescicale), in continuità con il muscolo detrusore ma funzionalmente indipendente.

Nella femmina: fasci del m. detrusore ad andamento circolare + fasci del m. trigonale.
Nel maschio: fasci del m. detrusore ad andamento circolare + fasci del m. trigonale + sfintere preprostatico (formazioni muscolari presenti nello stroma e nella capsula prostatica -> chiudono collo vescicale durante eccitazione sessuale -> impedire eiaculazione retrograda).

Lo stillicidio continuo degli ureteri determina riempimento della vescica.
Il riempimento determina distensione dell'organo, diminuzione dello spessore della parete con attivazione di recettori da stiramento. Lo sfintere liscio dell'uretra è in stato di contrazione tonica (simpatico).

I recettori da tiramento innescano vie di segnalazione che giungono a livello midollare e a livello cerebrale.
Tramite il midollo spinale si ha stimolazione riflessa del SNA (nel contempo anche di motoneuroni somatici):
- inibizione di attività simpatica -> rilasciamento dello sfintere uretrale interno
- stimolazione di attività parasimpatica -> contrazione del muscolo detrusore
- attività dei motoneuroni (nervo pudendo è nervo somatico) -> rilasciamento e apertura sfintere uretrale esterno

Arterie
- Arteria vescicale superiore, ramo dell'arteria ombelicale
- Arteria vescicale inferiore, ramo dell'arteria iliaca interna
Dai rami di queste due arterie si forma il plesso perivescicale,
Vene
Le vene formano un plesso superficiale (perivescicale), che sbocca nel
- Plesso pudendo, anteriormente
- Plesso vescicoprostatico (maschio)
- Plesso vescicovaginale (femmina)
Questi plessi a loro volta scaricano nella vena ipogastrica.
Linfatici:
Si portano ai linfonodi iliaci interni ed ed esterni

Entrambe le componenti del SNA sono rappresentate nei nervi destinati alla vescica, entrambe con fibre effettrici e con fibre sensitive (prevalentemente parasimpatiche)

- FIbre simpatiche: originano nei neuromeri T10-L2, tramite i plessi celiaco e mesenterico raggiungono il plesso ipogastrico, si distribuiscono alla muscolatura trigonale e allo sfintere uretrale interno

- Fibre parasimpatiche: rami anteriori di S2-S4, si riuniscono formando il plesso pelvico, di cui il plesso vescicale è una dipendenza., si distribuiscono al m. detrusore

Canale muscolomembranoso, impari e mediano lungo 18-20 cm dal meato uretrale interno al meato uretrale esterno.
Al di sopra del collicolo seminale dà passaggio soltanto all'urina
Al di sotto del collicolo dà passaggio ai liquidi elaborati dall'apparato genitale e dall'apparato urinario

Direzione: curve:
Si dirige dapprima in basso con una leggera convessità fino alla sinfisi pubica, si porta anteriormente e leggermente in alto, segue i corpi cavernosi piegando verticalmente in basso
- Curva posteriore, sottopubicaa concavità diretta in alto e in avanti
- Curva anteriore, prepubica a concavità diretta in basso e indietro
(pene flaccido)

Uretra preprostatica, si estende dal collo della vescica alla parte superiore della prostata (1-1,5 cm)
Uretra prostatica, passa attraverso la prostata, più vicina alla parete anteriore (3-4 cm)
Uretra membranosa, passa attraverso lo sfintere uretrale esterno e la membrana perineale (diaframma urogenitale) (1-1,5 cm)
Uretra spongiosa, avvolta da un manicotto di tessuto erettile (13-15 cm)

Altre suddivisioni possibili:
Criterio topografico: porzione pelvica, porzione perineale, porzione peniena
Criterio della mobilità: uretra fissa, uretra mobile
Criterio della posizione: uretra anteriore, uretra posteriore

SI estende dal collo della vescica (meato uretrale interno con sfintere uretrale interno) sino alla parte superiore della prostata.

Decorre nello spessore della prostata. Per la maggior parte della sua estensione l'uretra prostatica decorre più vicina alla faccia anteriore che alla faccia posteriore della prostata.

Rapporti a distanza (mediati dalla prostata):
- indietro fascia prostato-peritoneale (rettovescicale) e intestino retto.
- in avanti fascia preprostatica, plesso pudendo e sinfisi pubica
- sui lati m. elevatore dell'ano

Decorre obliquamente in basso e in avanti attraversando il diaframma urogenitale:
- in alto inizia a livello dell'apice della prostata
- in basso termina al davanti dell'estremità psoteriore rigonfia del corpo spongioso (bulbo)

Costituzione del diaframma urogenitale a questo livello:
- Legamento trasverso del perineo
- Muscolo trasverso profondo del perineo con la sua fascia (membrana perineale!)
- Sfintere striato (esterno) dell'uretra, anello di fibre muscolari striate che circonda l'uretra al suo passaggio nel diaframma urogenitale

Penetra nel corpo spongioso poco al davanti della sua estremità posteriore (bulbo dell'uretra).
Porzione perineo scrotale: avvolta nel corpo spongioso, si trova nella loggia peniena del perineo anteriore, il muscolo bulbospongioso (o bulbocavernoso) forma una doccia a concavità superiore
Porzione peniena: il corpo spongioso si pone nella doccia compresa tra i due corpi cavernosi
Porzione balanica: attraversa il glande, terminando all'apice del glande con il meato uretrale esterno

Le pareti dell'uretra sono molto estensibili: il calibro può variare.
Uretra vuota: lume virtuale. Uretra in stato di distensione: canale dilatato.

Uretra durante la minzione: calibronon è perfettamente cilindrico, presenta rigonfiamenti e restringimenti
1. Meato uretrale interno: primo restringimento
2. Porzione prostatica: prima dilatazione
3. Porzione membranosa: secondo restringimento
4. Ampolla o fossa del bulbo: seconda dilatazione
5. Uretra spongiosa: calibro uniforme, cilindrico
6. Fossa navicolare: terza dilatazione
7. Meato uretrale esterno: terzo restringimento

Cresta uretrale, sporgenza della parete posteriore dell'uretra prostatica;
Seni prostatici, solchi presenti ad entrambi i lati della cresta uretrale, tra questa e la parete laterale dell'uretra. Qui si aprono gli orfizi ghiandolari sbocco dei condotti escretori principali della prostata. Alcuni orifizi si aprono anche sulle pareti laterali e sulla parete anteriore
Collicolo seminale (detto anche verumontanum), è una protuberanza della cresta uretrale, al cui apice si aprono
- Otricolo prostatico, cavità tubuliforme a fondo cieco (porzione caudale dei dotti paramesonefrici di Muller "vagina masculina")
- Canali eiaculatori, ad entrambi i lati dell'otricolo prostatico, ma possono anche aprirsi al suo interno

Uretra membranosa presenta pieghe longitudinali.

Uretra spongiosa riceve gli sbocchi delle due ghiandole bulbouretrali di Cowper, che si aprono a destra e a sinsitra della linea mediana nella fossa del bulbo. (qui esistono anche ghiandole uretrali mucose).

A livello della fossa navicolare spesso si ossrva una plica mucosa semilunare ("valvola della fossa navicolare di Guèrin")

Epitelio
Uretra prostatica e uretra membranosa: epitelio di transizione.
Uretra cavernosa: epitelio di tipo pseudostratificato

A livello della fossa navicolare: epitelio pavimentoso stratificato varietà molle
A livello del meato uretrale: epitelio pavimentoso stratificato varietà cheratinizzata

Lamina propria: tessuto connettivo denso ricco di fibre elastiche
Ghiandole uretrali: ghiandole tubuloalveolari semplici o ramificate, si aprono al fondo di recessi anfrattuosi del lume uretrale

Tonaca vascolare: Si trova subito sotto la mucosa nella porzione spongiosa dell'uretra, manicotto di tessuto erettile. v. corpo spongioso

Tonaca muscolare: Composta sia di fibrocellule muscolari lisce sia di fibre muscolari striate
Muscolatura liscia, si dispone in due strati
- strato longitudinale interno (ILEC!), si connette in alto con la muscolatura vescicale (detrusore)
- strato circolare esterno, si connette in alto con la muscolatura del trigono vescicale, costituisce lo sfintere liscio dell'uretra.
A livello della porzione prostatica si trova anche una componente muscolare nello spessore della prostata ("sfintere preprostatico" -> contrazione durante eiaculazione impedisce risalita dello sperma in vescica)

Muscolatura striata costituisce il muscolo sfintere striato esterno dell'uretra
- Porzione prostatica: forma di omega aperto posteriormente applicato alla faccia anteriore della prostata
- Porzione trigonale: forma un anello muscolare completo (questa porzione spesso viene indicata complessivamente come sfintere striato)
- Porzione bullbouretrale (m. compressore delle ghiandole bulbouretrali)

Arterie:
Porzione prossimale: rami prostatici dell'a. vescicale inferiore e a. rettale media
Porzione distale: rami dell'a. pudenda interna

Vene:
Porzione prossimale: plesso pudendo e plesso vescicoprostatico
Porzione distale: vene profonde del pene

Linfatici: porzione prossimale linfonodi iliaci, porzione distale linfonodi inguinali
Nervi: innervazione viscerale fornita dal plesso pelvico, innervazione somatica (per il m. sfintere esterno) fornita dal nervo pudendo

Nella femmina ha esclusivamente funzione urinaria.
Lunghezza: 3-5 cm. Forma affusata.
Ha inizio dalla vescica urinaria, attraversa il diaframma urogenitale aprendosi nella parte anteriore del vestibolo della vagina.

Rapporti: indietro riposa sulla parete anteriore della vagina (lamina connettivale tra i due organi), in avanti è in rapproto prima con il plesso venoso pudendo, poi (dopo aver attraversato diaframma urogenitale) entra in rapporto con le radici del clitoride e con l'unione anteriore dei bulbi del vestisobolo

Orifizio inferiore: meato uretrale esterno si trova 2-3 cm dietro il glande del clitoride, davanti al tubercolo vaginale (o caruncola uretrale). Ai lati si trovano due fossette, sbocco dei dotti delle ghiandole parauretrali di Skene.