ZABURZENIA RUCHOWE I TIKOWE CZ.1 zaburzenia ruchowe

Każdy ruch naszego ciała stanowi rezultat interakcji poszczególnych elementów sieci neuronalnej ośrodkowego układu nerwowego w oparciu o nieustanny dopływ informacji z narządów zmysłów.

Złożoność mechanizmów odpowiadających za prawidłowe zaplanowanie i wykonanie określonego ruchu sprawia, że zaburzenia ruchowe mogą dotyczyć następujących obszarów:

1) planowania ruchu,
2) zakresu lub siły ruchu,
3) prędkości ruchu,
4) wystąpienia ruchów mimowolnych.

Rozwojowe zaburzenia koordynacji (developmental coordination disorder, DCD) = zaburzenie neurorozwojowe, cechujące się trudnościami w zakresie rozwoju dużej lub małej motoryki, prowadzącymi do upośledzenia funkcji związanych z edukacją lub codziennymi czynnościami.

W odniesieniu do DCD używane są również terminy „rozwojowa apraksja i agnozja” lub „dyspraksja rozwojowa”, definiowane jako zaburzona lub niedojrzała organizacja ruchu.

Szacuje się, że zaburzenie występuje u 5–6% dzieci w wieku szkolnym

Etiologia rozwojowych zaburzeń koordynacji jest nieznana.

Do czynników ryzyka wystąpienia tego zaburzenia należą:
1) wcześniactwo (w szczególności wiek ciążowy poniżej 32. tygodnia i masa urodzeniowa poniżej 1500 g),

2) wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu,

3) płeć męska,

4) stosowanie po porodzie kortykosteroidów.

Rozwojowe zaburzenia koordynacji wywierają istotny wpływ na wczesny rozwój dziecka, niejednokrotnie oddziałując także na jego funkcjonowanie społeczne, zdrowie fizyczne i psychiczne, możliwości edukacyjne i zawodowe, jak również późniejszą jakość życia.

Charakterystyczne są niższe niż oczekiwane umiejętności ruchowe. U pacjentów występują:
1) niezdarność ruchowa,
2) trudności w pisaniu,
3) zaburzenia wzorca chodu,
4) zaburzenia planowania ruchowego,
5) niewielkie opóźnienia rozwoju ruchowego.

DCD może w różnym stopniu zaburzać poszczególne składowe wzorców ruchowych.

Koordynacja ruchowa, zwłaszcza w obrębie kończyn górnych jest nieprecyzyjna.

Ruch często przebiega powoli, a przyspieszenie wykonywania określonej czynności skutkuje jedynie nasileniem zaburzeń.

​W zakresie motoryki dużej występują zaburzenia kontroli postawy, możliwe jest również występowanie pewnych odmienności wzorca chodu.

Ponadto u pacjentów wolniejszy może być także rozwój mowy, w szczególności czynnej w zakresie artykulacji.

Dzieci z DCD doświadczają wielu codziennych trudności, takich jak:

trudności z ubieraniem się, wiązaniem butów, używaniem przyborów, utrzymaniem równowagi, jazdą na rowerze, łapaniem piłki, pisaniem odręcznym oraz udziałem w zabawach grupowych.

Niektóre różnice w rozwoju (np. późniejsze osiąganie ruchowych kamieni milowych) obserwowane są już w okresie niemowlęcym.

Konsekwencją obserwowanych zaburzeń są problemy w funkcjonowaniu w środowisku rówieśniczym, unikanie kontaktów towarzyskich, niska samoocena, zaniechanie aktywności ruchowej, a w rezultacie – otyłość i choroby z nią związane.

Objawy obserwowane są od okresu wczesnego dzieciństwa i nie można ich wytłumaczyć niepełnosprawnością intelektualną, zaburzeniami widzenia lub innym stanem neurologicznym zaburzającym ruch (np. mózgowym porażeniem dziecięcym czy chorobami nerwowo-mięśniowymi).

Trudności te utrzymują się również w okresie dojrzewania i dorosłości.

Zaburzenia ruchowe typowe dla DCD często obserwowane są u dzieci z:

1) zaburzeniami należącymi do spektrum autyzmu,

2) deficytem uwagi i nadaktywnością (ADHD),

3) zaburzeniami rozwoju językowego,

4) zaburzeniami uczenia się.

Pacjenci z rozwojowymi zaburzeniami koordynacji są także bardziej narażeni na występowanie lęku i depresji.

Diagnoza rozwojowych zaburzeń koordynacji stawiana jest na podstawie:

1) wywiadu zebranego od rodziców (uwzględniającego informacje dotyczące zaburzeń rozwojowych w rodzinie, okresu płodowo-okołoporodowego oraz rozwoju dziecka i jego funkcjonowania w grupie rówieśniczej),

2) standaryzowanych testów (oceniających funkcje motoryczne i integrację wzrokowo-ruchową u dziecka).

*Przykładowo, dzieci z DCD wykazują problemy z koordynacją (np. podczas testu palec–nos i szybkich ruchów naprzemiennych), jednak wyniki pozostałych badań czynnościowych móżdżku (np. próby Romberga) są u nich zazwyczaj prawidłowe.
Ponadto u pacjentów często możliwe do zaobserwowania są:
- współruchy (np. charakterystyczne ułożenie ręki podczas chodzenia na piętach lub palcach),
- ruchy lustrzane (np. jedna ręka naśladuje drugą podczas różnych ustawień palców),
- agnozja palców (np. trudności z wybiórczym poruszaniem palcami).

W różnicowaniu DCD istotną rolę pełni wywiad rozwojowy.
U dzieci cierpiących dodatkowo na zaburzenia ze spektrum autyzmu lub ADHD stawia się dwa rozpoznania.
Objawy podobne do DCD mogą występować w przebiegu niektórych chorób (np. pląsawicy Sydenhama, w przypadku której przez pewien czas dziecko może sprawiać wrażenie niezgrabnego).
Także początkowe stadia pewnych chorób i zespołów uwarunkowanych genetycznie mogą imitować omawiane zaburzenie.

W ramach różnicowania rozwojowych zaburzeń koordynacji konieczne jest przeprowadzenie dokładnego badania neurologicznego, a niekiedy również badań dodatkowych, takich jak:

badanie wzroku i słuchu,
ocena aktywności fosfokinazy kreatynowej,
ocena funkcji tarczycy,
ocena przewodnictwa nerwów obwodowych,
badania metaboliczne lub obrazowe układu nerwowego (np. rezonans magnetyczny głowy),
badanie kariotypu (w przypadku podejrzenia choroby genetycznej),
badanie w kierunku zespołu kruchego chromosomu X.
Wskazane może być także skierowanie pacjenta na konsultację neurologiczną lub genetyczną.

Obraz kliniczny DCD może być różnorodny, dlatego postępowanie terapeutyczne powinno być ukierunkowane na zaburzenia występujące u danego pacjenta (a nie na samą diagnozę).

Fizjoterapeuta lub terapeuta zajęciowy mogą pomóc dziecku w podejmowaniu codziennych aktywności (domowych, szkolnych czy społecznych). Pacjentów zachęca się też do uprawiania indywidualnych dyscyplin sportowych, niewymagających rywalizacji.

Dodatkowo w proces terapeutyczny zaangażowani mogą być również logopeda, psycholog i nauczyciel.

Niezwykle istotne jest także leczenie współwystępujących u pacjenta zaburzeń (np. ADHD, zaburzeń uczenia się) oraz monitorowanie wtórnych następstw DCD (np. siedzącego trybu życia, nadwagi lub otyłości, zaburzeń zdrowia psychicznego).

Stereotypie ruchowe = mimowolna aktywność ruchowa, która jest:

1) powtarzalna,
2) rytmiczna,
3) bezcelowa,
4) przewidywalna (co do formy, amplitudy i lokalizacji),
5) możliwa do przerwania (poprzez odwrócenie uwagi dziecka).

I ) Stereotypie ruchowe można podzielić na:
1) proste (np. kołysanie się, wyginanie palców, ruch stopą podczas słuchania muzyki, potrząsanie nogą, zgrzytanie zębami),
2) złożone (np. bieganie na palcach z podskakiwaniem i machaniem rękami).

II) W odniesieniu do rozwoju dziecka wyróżnia się stereotypie ruchowe:
1) pierwotne (występują u prawidłowo rozwiniętych dzieci, nie zaburzają ich codziennego funkcjonowania i pojawiają się najczęściej okresowo),
2) wtórne (występują u pacjentów, u których postawiona została inna diagnoza z objawami neurologicznymi lub neurorozwojowymi).
Stereotypie ruchowe wtórne występują u dzieci z:
zaburzeniami ze spektrum autyzmu,
zespołem Retta oraz innymi genetycznie uwarunkowanymi zaburzeniami neurorozwojowymi,
niepełnosprawnością intelektualną,
chorobami neurozwyrodnieniowymi,
wrodzonymi zaburzeniami metabolizmu,
chorobami psychiatrycznymi.
Obecne są także w deprywacji sensorycznej oraz zaburzeniach czucia (w tym nawet u ponad 70% dzieci niewidomych).

III) Dodatkowo wyróżnia się stereotypie ruchowe:
1) nieprowadzące do samouszkodzenia (np. kołysanie ciałem, kołysanie głową, kręcenie włosów, strzelanie palcami, wyginanie rąk),
2) prowadzące do samouszkodzenia(np. powtarzające uderzanie głową, wciskanie gałek ocznych, obgryzanie rąk, ust oraz innych części ciała).

Stereotypie proste występują często (łącznie z zachowaniami stereotypowymi przy zasypianiu, 20–60% rodziców zdrowych dzieci zgłasza ich obecność między 24. a 60. mż.).

Z kolei złożone stereotypie ruchowe obserwowane są u około 3–4% prawidłowo rozwijających się dzieci.

Typowo pierwsze objawy występują przed ukończeniem przez dziecko 3. rż. (u 80% dzieci pojawiają się one przed upływem 24. mż.).

Stereotypie ruchowe obserwowane są również u osób dorosłych (np. w formie kiwania nogą czy uderzania palcami w takt muzyki).

Dokładny mechanizm powstawania stereotypii jest nieznany.

Potencjalnie wykazują one związek z nadmierną stymulacją lub jej niedoborem w okresie dziecięcym.

W ich etiologii podkreśla się również wpływ czynników genetycznych oraz neurobiologicznych (zwłaszcza zaburzonego przekaźnictwa dopaminergicznego).

Najczęściej stereotypie ruchowe prowokowane są przez:
1) rozemocjonowanie,
2) niepokój,
3) zmęczenie,
4) znudzenie.

Stereotypie ruchowe występujące przed 24. mż. trwają od kilku sekund do kilku minut i pojawiają się wielokrotnie w ciągu dnia.

Zwykle obejmują:
1) trzepotanie rękami,
2) bieganie,
3) podskakiwanie,
4) złożone ruchy palców i dłoni.
Mogą im towarzyszyć wokalizacje.

U dziecka może występować kilka wzorców stereotypii.

Część z nich wykazuje tendencję do zmniejszania się, natomiast inne mogą utrzymywać się znacznie dłużej (nawet do wieku młodzieńczego).

Zaburzenia te budzą niepokój, gdy są niezwykle intensywne, długotrwałe, samookaleczające, zakłócają normalną aktywność życiową lub wykraczają poza przyjęte normy kulturowe.

W przypadku dzieci starszych stereotypie zwykle towarzyszą zaburzeniom rozwojowym.

Dodatkowo należy:

1) określić, czy zaburzenie występuje z samouszkodzeniami, czy bez samouszkodzeń,

2) uszczegółowić, czy zaburzenie związane jest ze znanym stanem ogólnomedycznym, wadą genetyczną lub czynnikiem środowiskowym (w takiej sytuacji używa się dodatkowego kodu diagnostycznego),

3) określić aktualną ciężkość zaburzenia

W różnicowaniu stereotypii ruchowych powinno się uwzględnić przede wszystkim:

1) tiki

2) napady padaczkowe

Leczenie pierwotnych stereotypii ruchowych zwykle nie jest konieczne.

W przypadku, gdy objawy zaburzają aktywność społeczną, szkolną lub w jakikolwiek inny sposób wpływają negatywnie na funkcjonowanie pacjenta, istnieje możliwość zastosowania terapii zmierzającej do zmiany nawyków
(szacunkowo skuteczność terapii behawioralnej wynosi 15–24%).