Caso Clínico: Historia Clínica y Datos Sociodemográficos

**Hipertensión Arterial hace 5 años**

**En unión libre (Soltera)**

**Secundaria**

**Católica**

**Cuidado del Hogar/ Ama de casa**

**Propia, de 2 pisos de concreto, paredes de cemento**

**3 recámaras y 2 baños**

**Agua drenaje, luz, gas natural**

**2 veces a la semana**

**Negada**

**30 minutos 3 veces a la semana**

**A la iglesia**

**Desequilibrada, con predominio de carbohidratos y proteínas de origen animal**

**7/7 días**

**3/7 días**

**7/7 días**

**Diario (frijoles 7/7)**

**4/7**

**2/7**

**7/7**

**2/7**

**Ocasionalmente (1/15 días)**

**Niega**

**Dos**

**No**

**1 litro diario**

**3 veces a la semana en cantidad de 250 ml**

**1 vez al día**

**3 veces al día**

**2 veces al día**

**10 veces al día**

**Niega**

**Niega**

**Ocasional**

**Negada**

**Negada**

**Negado**

**Negado**

**Negadas**

**10 años**

**Duración de 8 días, abundante y regular cada 30 días**

**23 Febrero 2025**

**N/A**

**Hace 2 años, refiere ser negativo**

**Negado**

**Negado**

**Negados**

**Disminuido**

**1 vez a la semana**

**Negado**

**Negadas**

**Negadas**

**3**

**3 (G:3)**

**3 (P: 3)**

**0 (C: 0)**

**0 (A: 0)**

**Negadas**

**N/A**

**Negado**

**9 Meses**

**Inyecciones Prevepost (noretisterona y estradiol) desde Enero 2025**

**Nunca se ha realizado una mamografía o autoexploración**

**43.3 obesidad grado III**

**Diabetes mellitus (madre) e hipertensión arterial (madre y esposo)**

**Dieta desbalanceada llena de carbohidratos y poca fruta y verdura**

**Coca cola**

**No reparador**

**Ausencia de mamografía (a sus 40 años)**

**Hace 2 años**

**Incompleto: Sin corroborar, con cartilla (hablado)**

**Sistema de apoyo en casa, trata de mantenerse activa, buena higiene (lavado de manos frecuente, baño diario y cuidado dental básico)**

**“TOS”**

**4 días**

**Mialgias, artralgias, astenia, acompañados de congestión nasal, rinorrea hialina**

**De seca ocasional a persistente con expectoración mucopurulenta de color verde**

**39°C (axilar) hace 24 horas**

**Dolor a la inspiración profunda (de tipo pleurítico), otalgia derecha y cefalea frontotemporal de moderada intensidad**

**No**

**No**

**No**

**Miel sin observar mejoría**

**Niega**

**Niega**

**Niega**

**Niega**

**Mialgias, artralgias, astenia, fiebre, prurito**

**Xeroftalmia, miodesopsias y disminución de la agudeza visual**

**Prurito ocular**

**Otalgia, congestión nasal, odinofagia**

**Esputo de color verde, tos seca y dolor torácico**

**Hemoptisis, disnea**

**Dolor torácico, palpitaciones, dificultad respiratoria, ortopnea, disnea paroxística y edema**

**Disfagia, pirosis, melena, diarrea, dispepsia, eructos, ictericia, flatos excesivo, dolor abdominal reflujo y estreñimiento**

**Polaquiuria, nicturia, disuria, hematuria, cólico uretral**

**Polidipsia, poliuria, polifagia, letargia, intolerancia al frío o calor**

**Pérdida de conciencia, cefalea, síncope, convulsiones, mareo, déficit transitorio, vértigo, obnubilación, insomnio, parálisis, parestesia y amnesia**

**Exantema, protuberancias, cambios de coloración**

**Sequedad de la piel generalizada**

**Artralgia, mialgias**

**Eritema, dolor, limitación del movimiento**

**Nerviosismo, ideación suicida, tensión y miedo**

**130/80 mmHg**

**23 respiraciones por minuto**

**75 latidos por minutos**

**37 °C**

**85 pulsaciones por minuto**

**97.5 kg**

**1.50 cm**

**43.3 obesidad grado III**

**0.91 Riesgo alto**

**Femenina 40 años con características endomorfo con apariencia física de acuerdo con la edad cronológica. Cooperadora y orientada dentro de las tres esferas**

**Buena higiene personal y condición de vestimenta aceptable**

**De cansancio (astenia)**

**Levemente disminuida**

**Normocéfalo, sin deformidades o asimetrías**

**Adecuada cantidad**

**Negativo**

**Simétrica, sin movimientos anormales, paresias ni lesiones aparentes**

**Isocóricas normorreactivas**

**Presentes sin alteraciones**

**Simetría conservada y buena implantación y distribución**

**No**

**Correcta con simetría respetada**

**Sin alteraciones**

**No**

**No**

**Con coloración normal (rojiza) con datos de hiperemia, sin áreas hemorrágicas ni coágulos**

**Simetría conservada, sin lesiones o cicatrices**

**Mucosa hiperémica, lengua de coloración y composición normal sin problemas al movimiento o alteraciones visibles**

**Con datos de hiperemia o inflamación, con secreción faríngea hialina**

**Presente normal**

**No**

**Flexible, sin signos de irritación meníngea, signos kernig y brudzinski negativos**

**No**

**No**

**No se encontraron**

**Con forma, simetría y movilidad conservada**

**No característica de buena frecuencia (23 rpm)**

**No**

**Normales**

**Frémito vocal aumentado**

**No**

**No se auscultan sibilancias, estertores o crepitantes**

**Rítmicos, normofonéticos**

**85 lpm**

**No**

**Rosadas sin datos de cianosis o palidez**

**Simétricos y de intensidad normal**

**Un poco elevada 130/80 mmHg**

**No**

**2 segundos**

**Negativo**

**No, por el espacio donde se llevó la consulta**

**Sin distinción ni datos de irritación peritoneal. No se observan lesiones ni cicatrices, Distribución de vello normal**

**Presente con ruidos intestinales normales en los cuatro cuadrantes**

**No**

**Normal**

**Con buena delimitación**

**No, por ubicación de la consulta**

**Normal**

**Sin anormalidades**

**5/5 Daniels en ambos**

**Crepitantes con ligera disminución de los ángulos de movimiento**

**Orientada dentro de las 3 esferas tiempo, espacio y persona**

**Fluido, coherente y sin disartria**

**Íntegros y simétricos**

**5/5**

**Conservados**

**Conservada**

**Presentes y simétricos (++ / ++++)**

**No**

**Adecuada**

**Negativos**

**Sin asimetría**

**(20/40)**

**Campos visuales completos y papilas sin edema o atrofia**

**Suaves y simétricos en todas las direcciones, sin nistagmo**

**Isocoria y reflejo fotomotor presente**

**Preservado en las zonas frontal, maxilar y mandibular**

**Presente con sensibilidad intacta y fuerza simétrica**

**Movimientos simétricos sin debilidad**

**Logra percibir susurros o el roce de dedos en ambos oídos**

**Preservado, concluyendo en que tiene integra audición bilateral y estabilidad postural**

**De forma central con ausencia de ronquera o voz nasal**

**Elevación faríngea (reflejo nauseoso presente)**

**Simétrica**

**Permanecía centrada, sin atrofia o fasciculaciones**

**Con adecuada hidratación e integridad cutánea, sin úlceras, fisuras ni lesiones**

**Normotróficas sin onicodistrofias ni signos de infección**

**Presentes y simétricos**

**Normales**

**Normal según monofilamento de 10 g.**

**Conservada**

**No**

**PCR y/o pruebas rápidas de COVID-19 e Influenza, Hemoglobina glicosilada (HbA1c) y perfil lipídico**

**Etiología viral**

**Afectación del sistema respiratorio superior (faringe, mucosa nasal y vías aéreas superiores con posible progresión a vías respiratorias inferiores)**

**Respuesta inflamatoria aguda del epitelio respiratorio secundaria a infección viral, con producción de moco y aumento de la permeabilidad vascular, generando hipersecreción bronquial y congestión de la vía aérea**

**Síndrome de infección respiratoria aguda (IRA) de vías respiratorias superiores, con riesgo de progresión a infección de vías respiratorias inferiores**

**a. COVID b. Influenza c. Resfriado común d. Bronquitis aguda e. Neumonía Atípica**

**COVID o influenza**

**IVRS de probable etiología viral, en estudio para descartar COVID-19, Influenza u otras etiologías y Obesidad III**

**Paracetamol 500 mg cada 8 horas VO**

**Clorfenamina 4 mg cada 6 hrs por 7 días VO**

**Ambroxol tabletas 30 mg 1 cada 8 hrs por 5 días VO**

**Oximetazolina tópica: 1–2 pulverizaciones por fosa nasal cada 12 horas (máximo 3 días)**

**Hidratación oral: 2-3 litros diarios (evitar deshidratación por fiebre y baja ingesta)**

**Fiebre persistente (>3 días), dificultad respiratoria, dolor torácico o confusión**

**Oxímetro de pulso (alerta si <94%)**

**Lavados nasales con solución salina**

**No saludar de beso, usar cubrebocas, no saludar de mano, abrazos. Realizar lavado minucioso de manos con jabón y agua o desinfección con alcohol gel inmediatamente antes y después de cada contacto**

**Algoritmo**, Alcance y usuarios, Clasificación de pacientes por gravedad de la enfermedad y factores de riesgo, Preguntas sobre características de pacientes, factores de riesgo y medicamentos, Recomendaciones de medicamentos

Medicamentos que **sí se pueden usar**, medicamentos que **no se deben usar**, y medicamentos que sólo deben ser usados en **estudios de investigación**

¿**Qué características de los pacientes los ubican dentro de las categorías de enfermedad leve, moderada o grave?**

¿**Qué factores de riesgo hay para COVID-19 grave?**

¿**Qué medicamentos se pueden usar para tratar la COVID-19?**

**Heparina no fraccionada/enoxaparina**, **Dexametasona**, **Remdesivir**, **Oxígeno**, **Tocilizumab**

¿**Qué medicamentos no se deben de usar para tratar la COVID-19?**

**Azitromicina**, **Ciclosporina**, **Dióxido de cloro**, **Hidroxicloroquina**, **Lopinavir/Ritonavir**, **Oseltamivir**

¿**Qué medicamentos para la COVID-19 sólo deben de ser usados en un protocolo de investigación?**

**Colchicina**, **Ácido acetil salicílico**, **Baricitinib**, **Bamlanivimab / etesevimab**, **Casirivimab/imdevimab**, **Ivermectina**, **Plasma de personas convalecientes**, **Sotrovimab**, **Vitamina D**

¿**Qué interacciones farmacológicas hay entre los medicamentos que se pueden usar, o que se encuentran en investigación, contra COVID-19?**

Emitir un **lineamiento único con recomendaciones categorizadas** sobre la eficacia de los tratamientos antiinflamatorios, antivirales y de soporte contra COVID-19

**Fuerte (A)**, **Moderada (B)**, **Opcional (C)**

**I**: uno o más estudios aleatorizados sin limitaciones importantes, **IIa**: otros estudios aleatorizados o análisis de subgrupo, **IIb**: estudios no aleatorizados u observacionales de cohorte, **III**: opinión de expertos

A los **profesionales de la salud** y aquellos involucrados en planear e implementar servicios de salud

Pacientes con **síntomas que cumplen la definición de caso de COVID-19 sin evidencia de neumonía viral o hipoxia**, con SpO2 ≥ 94% al aire ambiente

Signos clínicos de **neumonía (fiebre, tos, disnea, respiración rápida) sin signos de neumonía grave**, incluida una SpO2 ≥ 90% al aire ambiente

Signos clínicos de **neumonía (fiebre, tos, disnea, respiración rápida) más 1 de los siguientes**: Frecuencia respiratoria superior a 30, dificultad respiratoria grave, SpO2 < 90% al aire ambiente

**Enfermedad cerebrovascular**, **Enfermedad renal crónica**, **EPOC**, **Diabetes tipo 1 y 2**, **Afecciones cardíacas**, **Obesidad**, **Embarazo y embarazo reciente**, **Tabaquismo**

**Tromboprofilaxis en todos los pacientes hospitalizados y en los ambulatorios que la ameriten**, evaluando el riesgo de tromboembolismo venoso y sangrado

Exclusivamente en **pacientes que requieren oxígeno suplementario**

Pacientes **mayores de 12 años y peso mayor a 40 kilos**, con requerimiento menor a 15 litros por minuto de oxígeno, **no en ventilación mecánica**, y con menos de 8 días desde el inicio de síntomas

En pacientes con uso actual o previo de esteroide, sin otro inhibidor de IL-6, sin evidencia de otra infección, con **necesidad de oxígeno suplementario y proteína C reactiva mayor a 75 mg/litro**, o con inicio reciente de oxígeno de alto flujo, CPAP, VNI o ventilación mecánica

**No se recomienda** su uso sin datos de sobreinfección bacteriana

**No se recomienda** su uso

Pacientes con enfermedad leve a moderada, con **inicio de terapia en menos de 24 horas del diagnóstico clínico**, y con al menos un factor de riesgo para complicaciones

**Disminución de 1 día en la duración de la hospitalización**

**Reducción del riesgo relativo de mortalidad en 38.2%**

**Reducción absoluta del 5% en hospitalizaciones o muertes**

**Reducción absoluta del 2.2% a 3.3% en hospitalizaciones o muertes**

**Reducción absoluta del 6% en hospitalización o muerte**

**No se recomienda** como tratamiento, excepto en estudios de investigación

Se debe **evitar la combinación**

Se debe **considerar modificar la terapia**

Se debe **monitorizar la terapia**

Aumenta el riesgo de **prolongación del intervalo QT y de arritmias*