bóle głowy CZ.3 pierwotne bóle głowy -MIGRENA

W odróżnieniu od napięciowego bólu głowy migrena ma charakter napadowy,
pomiędzy epizodami brak jest dolegliwości, a ból głowy zgłaszany głównie w okolicy czołowo-skroniowej, częściej ustępuje po odpoczynku w cichym i zacienionym miejscu.
U 70–80% dzieci obciążony jest wywiad rodzinny w kierunku migreny.
Najczęstszą postacią jest migrena bez aury.
W migrenie z aurą dominują objawy wzrokowe (m.in. mroczek migoczący).

Jednymi z jednostek chorobowych, jakie należy w pierwszej kolejności wykluczyć, diagnozując migrenę z aurą, są:

ogniskowe napady padaczkowe (aura trwa zwykle około 1 minutę),
malformacje naczyniowe.
W migrenie aura może trwać od kilkunastu do 60 minut. Prawie nigdy nie towarzyszą jej dodatkowe objawy w postaci: zaburzeń węchu, afazji czy déjà vu.

- zwykle obustronny, rzadziej jednostronny,
- pulsujący,
- o nasileniu umiarkowanym do dużego,
- narasta w trakcie aktywności fizycznej,
- często towarzyszą mu: nudności, wymioty, bóle brzucha,
światłowstręt (fotofobia), nadwrażliwość na dźwięki (fonofobia).

U młodszych dzieci:

napad migreny trwa krócej niż u dorosłych,
umiejscowienie bólu częściej jest obustronne, ma charakter niepulsujący.
Dopiero w wieku młodzieńczym obraz kliniczny staje się bardziej typowy dla starszej grupy chorych.

Inną różnicą w stosunku do dorosłych jest częstsze występowanie prowokowanych napadów migreny u dzieci. W związku z tym istotne znaczenie ma wykrywanie czynników wywołujących oraz ich eliminacja.

Patofizjologia migreny nadal nie została w pełni wyjaśniona.

Główne hipotezy zakładają udział nerwu trójdzielnego w powstawaniu bólu i opierają się o:

A) rozprzestrzenianie się depresji korowej,
W wyniku szerzącej się depresji korowej (fali zmniejszonej aktywności bioelektrycznej mózgu) dochodzi do pobudzenia receptorów nocyceptywnych i aktywacji włókien aferentnych nerwu trójdzielnego unerwiającego czuciowo struktury głowy. Przekłada się to na wystąpienie dolegliwości bólowych.

B) aktywację układu trójdzielno-naczyniowego,
Małe neurony czuciowe, wychodzące ze zwoju trójdzielnego oraz jądra rdzeniowego nerwu V, unerwiają duże naczynia mózgu, zatoki żylne, tętnice oponowe i naczynia krwionośne skóry głowy. Pobudzenie tych małych neuronów czuciowych skutkuje wrażeniami bólowymi, odbieranymi z obszaru naczyń głowy.

C) uwrażliwienie neuronów na bodźce,
W wyniku uwrażliwienia neuronów nerwu trójdzielnego dochodzi do ich zwiększonej pobudliwości w odpowiedzi na stymulację. Teoria sensytyzacji stara się wyjaśnić zjawisko transformacji migreny epizodycznej w migrenę przewlekłą.

D) hipotezę serotoninową,
Mimo niejasnego udziału receptorów serotonionowych w patogenezie migreny wykazano, że ich pobudzenie stanowi skuteczną metodę redukcji objawów w czasie trwania epizodu migreny. Przypuszczalnie, serotonina bierze udział w szlakach kontroli bólu, stąd też wykorzystanie trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych (TLPD), blokujących wychwyt zwrotny serotoniny w profilaktyce napadów migreny wykazuje dużą skuteczność.

E) udział peptydu związanego z genem kalcytoniny (CGRP).
Wydaje się, że peptyd związany z genem kalcytoniny (CGRP) pełni kluczową rolę w patofizjologii migreny, będąc mediatorem reakcji bólowej, pochodzącej z nocyceptorów. Pobudzenie zwoju trójdzielnego skutkuje uwolnieniem CGRP, co może przekładać się na zwiększoną odpowiedź bólową, objawiającą się migreną. Badania sugerują, że podawane w czasie napadu migreny tryptany zmniejszają ból głowy w wyniku blokady uwalniania CGRP.

Warto podkreślić, że akceptowana przez długie lata teoria naczyniowa (skurcz naczyń krwionośnych skutkujący aurą i rozkurcz naczyń powodujący migrenę) nie jest dłużej wspierana przez środowiska naukowe.

Niezależnie od typu migreny u ⅔ nastolatków napad poprzedzony jest dolegliwościami prodromalnymi (zwiastunowymi), które:

1) rozpoczynają się od kilku godzin do 2 dni przed atakiem migreny,

2) mają postać osłabienia, bladości skóry, nudności, światłowstrętu, nadwrażliwości na dźwięki, zaburzeń widzenia, sztywności karku, zaburzeń koncentracji, nasilonego ziewania,

3) nie obejmują aury,

4) ich rozpoznanie umożliwia wczesne rozpoczęcie leczenia.

U 82% nastolatków po zakończeniu napadu mogą wystąpić również objawy postdromalne, które:

1) mają postać: zmęczenia, zaburzeń koncentracji, sztywności karku, nadmiernego apetytu i pragnienia, zaburzeń widzenia,

2) utrzymują się do 2 dni po napadzie.

Do rozpoznań powiązanych z migreną zalicza się m.in:

1) migrenę z aurą, na którą cierpi 10–15% chorych
wyróżnia się m.in. migrenę z aurą typową oraz migrenę z aurą z pnia mózgu,

2) migrenę bez aury, dotykającą 80–90% pacjentów z migreną,

3) migrenę przewlekłą, występującą u 4–20% pacjentów,

4) powikłania migreny:
stan migrenowy i migrenowy zawał mózgu.

Migrena z aurą (dawniej migrena klasyczna), charakteryzuje się obecnością aury, będącej manifestacją ogniskowego zaburzenia czynności mózgowia.

Zazwyczaj aura:
– narasta powoli w ciągu 5–20 minut,
– trwa do 60 minut,
– całkowicie ustępuje, przechodząc w okres bezobjawowy bądź bezpośrednio w migrenowy ból głowy.

Okres bezobjawowy trwa przez maksymalnie godzinę od ustąpienia objawów aury i zwykle kończy się wystąpieniem migrenowego bólu głowy o tej samej charakterystyce, co w przypadku migreny bez aury.

Najczęstszą postacią aury (występującą w > 90% migren z aurą) jest obustronna aura wzrokowa (aura typowa ), mająca swoje źródło w płatach potylicznych (kora wzrokowa), typowo objawiająca się:

1) obserwowanymi w obszarze pola widzenia przemieszczającymi i powiększającymi się zygzakami (tzw. iluzje fortyfikacyjne ) i błyskami, które często poprzedzają częściowe zaniewidzenie,

2) powiększającym się obszarem zaniewidzenia w formie mroczka migocącego pod postacią połyskującej, drgającej plamy otoczonej zygzakowatymi liniami fortyfikacyjnymi

3) powrotem prawidłowego widzenia z ustępowaniem objawów zaniewidzenia od obszaru zajętego najwcześniej.

***Do grupy aury typowej, której najczęściej występującym przedstawicielem jest aura wzrokowa, zalicza się również:

aurę czuciową, przebiegającą z wrażeniem kłucia bądź drętwienia, powoli rozprzestrzeniającego się w obszarze jednej połowy ciała (zwykle kończyn, twarzy bądź języka),
aurę z zaburzeniami mowy (zwykle pod postacią afazji).
Objawy te mogą następować po sobie – aura może rozpoczynać się od zaburzeń wzrokowych, następnie rozwinąć zaburzenia czuciowe i zakończyć na zaburzeniach mowy.

Dziecięce zespoły okresowe, które mogą być związane z migreną:

- wymioty cykliczne,

- migrena brzuszna,

- łagodne napadowe zawroty głowy,

- łagodny napadowy kręcz szyi.

Nawracające stereotypowe napady wymiotów i intensywnych nudności z bladością i sennością. Stan dziecka pomiędzy napadami jest dobry.

Idiopatyczne zaburzenie z nawrotowymi, napadowymi bólami w linii środkowej brzucha, trwającymi 2–72 godzin. Ból ma nasilenie od umiarkowanego do dużego i towarzyszyć mu mogą objawy naczynioruchowe, nudności i wymioty. Podczas napadów nie występuje ból głowy, a pomiędzy napadami stan dziecka jest dobry.

Heterogenne zaburzenie charakteryzujące się nawracającymi, krótkotrwałymi napadami zawrotów głowy, które występują niespodziewanie i ustępują spontanicznie. Pomiędzy napadami stan dziecka jest dobry, a wyniki badań neurologicznych, audiometrycznych i testów czynnościowych przedsionków ślimaka są prawidłowe.

Nawracające epizody przechylenia głowy w jedną stronę, możliwie z lekką rotacją, ustępujące samoistnie. Zaburzenie to występuje u niemowląt i małych dzieci, a pojawia się w pierwszym roku życia.

1) stan migrenowy definiowany jako trwający ponad 72 godziny migrenowy ból głowy o stałym i znacznym nasileniu, występujący u pacjentów z wcześniej zdiagnozowaną migreną (z aurą bądź bez).

2) udar w przebiegu migreny występuje jedynie w przypadku stwierdzonej wcześniej migreny z aurą. Objawy aury muszą trwać > 60 minut i znajdować powiązanie z obszarami świeżego niedokrwienia w badaniu obrazowym.