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Enf Coronaria

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1
En que se divide el sd Coronario agudo
  • Angina inestable
    Elevacion ST
    Sin elevacion ST (depresion de ST o inversion onda T)
  • Angina complicada
    Angina pizmetals
  • STEMI Y NSTEMI
    Angina complicada
2
Cual de los tipos tieme mas riesgo de complicaiones Recurretes
  • Angina inestable
  • Elevacion ST
  • Sin elevacion del ST
3
Cuando tiene mayor morbimortalidad la cardiopatia coronaria isquemica ateroesclerotica
  • el primer año
  • A las 5 hrs
  • Las primeras 2 hrs del evento
  • A las 10 años
4
Cuadro clinico de IAM
  • Onset inicia en reposo
    Provocado ejercicio o emociones intensas
    Quality tipo opresivo como gas repentino,
    Radiacion inteso hacia cuello o brazo izquierdo ≥
    Site area anterior al torax
    Tiempo >20-30 mins
    Facies Ansiosa, Diaforesis profusa
  • Onset inicia en reposo
    Provocado por estar en reposo
    Quality tipo opresivo como gas repentino,
    Radiacion inteso hacia cuello o brazo izquierdo ≥
    Site area anterior al torax
    Tiempo >20-30 mins
    Facies Ansiosa, Diaforesis profusa
5
En que personas es indoro el IAM
  • HTA, neuropatia diabetica
  • DM, mujeres ancianos
  • inmunosuprimidos, atletas
  • Disgustados, antecedentes de IAM
6
Cuantos y porque fallecen los IAM
  • 70% por Muerte del miocardio
  • 50% fallece antes de llegas hospital por FIb Auricular
  • por llenado rapido en Diastole el 14%
  • 34% por falta de aire (disnea) cróncia
7
Como encontramos TA en los px, Temperatura, FC
  • TA alta en px HTA y Baja en choque arritmias
    Febricula 12 posteriores infarto
    Bradicardia intesa en infarto inferior o arteria coronaria derecha
    Taquicardia o arrtimia -- Galopes auriculadres S4 “Purum Pa” y menos frecuentes S3 “Tun ta ta” (disfuncion auricular)
  • TA alta en px HTA y Baja en choque arritmias
    Febricula 12 posteriores infarto
    Bradicardia intesa en infarto inferior o arteria coronaria izquierda
    Taquicardia o arrtimia -- Galopes auriculadres S5 “Purum Pa” y menos frecuentes S3 “Tun ta ta” (disfuncion auricular)
8
Que sospechamos si encontramos Distencion vena yugular o disnea
  • Distencion es hipertension de la auricula izquierda y Disnea insuficiencia cardiaca
  • Distencion es hipertension de la ventriculo derecha y Disnea insuficiencia cardiaca
  • Distencion es hipertension de la auricula derecha y Disnea insuficiencia cardiaca
  • Distencion es hipertension de la auricula derecha y Disnea insuficiencia pulmonar
9
FR para Riesgo cardiovascular
Género masculino*
Obesidad* &
Sedentarismo*
Tabaquismo*&
Hipertensión*
Hipercolesterolemia* &
Antecedentes familiares ECV&
Diabetes M.&
Antecedentes Enf. renal crónica
10
Que usamos para calcular riesgo cardiovascular
La de la OPS a estimar el riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular relevante, tales como infarto de miocardio, angina de pecho, accidente cerebrovascular, en diez años.
11
Cuando es el riesgo % es el riesgo cardiovascular en bajo, moderado, alto, muy calto y critico
12
Patogenia de IAM
  • Isquemia por
    1.- Trombo coronario es lo más frecuente
    2.- Vasoespasmo prolongado
    3.- Hipotensión con flujo sanguíneo insuficiente.
    4.- Aumento en la demanda metabólica (ejem: hipertiroidismo)
    5.- Embolismo coronario
    6.- Vasculitis
    7.- Disección de raíz aórtica
    8.- Cocaína (jóvenes sin F.R. CDV)
  • Necosis por
    1.- Trombo cerebral
    2.- Vasoespasmo prolongado
    3.- Hipotensión con flujo sanguíneo insuficiente.
    4.- Aumento en la demanda metabólica (ejem: hipertiroidismo)
    5.- Embolismo coronario
    6.- Vasculitis
    7.- Disección de raíz aórtica
    8.- Cocaína (jóvenes sin F.R. CDV)
  • Isquemia por
    1.- Trombo coronario es lo más frecuente
    2.- Vasoespasmo prolongado
    3.- Hipotensión con flujo sanguíneo insuficiente.
    4.- Disminución en la demanda metabólica (ejem: hipertiroidismo)
    5.- Embolismo coronario
    6.- Vasculitis
    7.- Disección de raíz aórtica
    8.- Cocaína (jóvenes sin F.R. CDV)
  • Necrosis por
    1.- Trombo coronario es lo más frecuente
    2.- Vasoespasmo prolongado
    3.- Hipotensión con flujo sanguíneo insuficiente.
    4.- Aumento en la demanda metabólica (ejem: hipertiroidismo)
    5.- Embolismo coronario
    6.- Vasculitis
    7.- Disección de raíz aórtica
    8.- Cocaína (jóvenes sin F.R. CDV)
13
En quién se da Sindrome Tako Tsubo
  • mujeres postmenopausicas enzimas disminuidas, sin obstrucción Dolor precordial, elevacion de ST. discinecia anteroapical, cede en dias. Causa Estrés intenso.
  • mujeres postmenopausicas enzimas elevadas, sin obstrucción Dolor precordial, elevacion de ST. discinecia anteroapical, cede en dias. Causa Estrés intenso.
  • mujeres postmenopausicas enzimas elevadas, sin obstrucción Dolor precordial, elevacion de ST. discinecia anteroapical, cede en dias. Causa menopausia
  • mujeres postmenopausicas enzimas elevadas, sin obstrucción Dolor precordial, sin elevacion de ST. discinecia anteroapical, cede en dias. Causa Estrés intenso.
14
Que tx o dx hacemos en este ECG
Nada esta normal
15
Que vemos en este en este ECG
Cambios Tempranos de Isquemia en onda T acuminada o picuda
16
Que es en este ECG se inicia TX si o no?
elevacion ST -->iniciar Tx
Es oclusion coronaria Aguda
17
1ECG alterado hace el Dx de infarto?
NO
18
Elevacion de ST en 2 derevaciones contiduas que indica
Oclusion coronaria aguda
19
En cuanto tiempo se ve asi e ECG
Horas despues
20
En cuanto tiempo se ve la invesion de la onda T
Dias despues
21
En cuanto tiempo se ve la onda Q
Semanas despues Onda Q mas de 30 ms de duracion
el 50% sin Q
22
Localizacion del infarto DII, DIII AVF
  • Inferior
  • Lateral
  • anterior
  • Posterior
23
Localizacion del infarto DI y AVL
  • Inferior
  • Anterior
  • Lateral apical/alto
  • POsteior
24
Localizacion del infarto V1, V2, V3
  • Inferior
  • apical
  • anteroseptal
  • posterior
25
Localizacion del infarto V1, V2, V3, V4
  • Anterior
  • Inferior
  • Posterior
  • Ventriculo derecho
26
Localizacion del infarto V4,V5, V6
  • inferior
  • Anteriorlateral
  • Posteior
  • VD
27
Localizacion del infarto V3, V4, V3R y V4TR
  • Ventriculo DErecho
  • Ventriculo Izquierda
28
Localizacion del infarto R alta desnivel del ST en V1, V2 elecacion St en V7,V8, V9
  • Lateral
  • Anterior
  • Inferior
  • Posterior
29
Cuáles son los cambios y criterios Dx en ECG a
  • Bloqueo de rama izq o elevacion de ≥2 derivaciones contiguas
  • Bloqueo de rama derecha o elevacion de ≥4 derivaciones contiguas
30
Que caracteristicas tiene que tener el ST para Dx
≥0.1 mV (más 1 mm) en cualquier derivación, menos V2yV3
≥0.25 mV (2.5 mm) Hombres <40 años V2-V3
≥0.20 mV en Hombres ≥40 años en V2-V3
≥0.15 mV en Mujeres (cualquier edad) en V2-V3
31
Cuales son derivaciones contiguas se consideran
  • Inferiores DII,DIII y aVL
    Anteriores V1 a V6
    Lateral-apical alto: DI y aVL
    Lateral- Bajo: V5-V6
    Posterior, Infero-basal (ante posterior) V7 aV9
    Ventriculo derecho: V3R y V4R
  • Inferiores DII,DIII y aVF
    Anteriores V1 a V6
    Lateral-apical alto: DI y aVL
    Lateral- Bajo: V5-V6
    Posterior, Infero-basal (ante posterior) V7 aV9
    Ventriculo derecho: V3R y V4R
  • Inferiores DII,DIII y aVF
    Anteriores V1 a V6
    Lateral-apical alto: DI y aVL
    Lateral- Bajo: V5-V12
    Posterior, Infero-basal (ante posterior) V7 aV9
    Ventriculo derecho: V3R y V4R
  • Inferiores DII,DIII y aVF
    Anteriores V1 a V6
    Lateral-apical alto: DI y aVL
    Lateral- Bajo: V1-V6
    Posterior, Infero-basal (ante posterior) V7 aV9
    Ventriculo derecho: V3R y V4R
32
Dx por enzimas biomarcadores cuales son los mas sensibles y cuando se elevan,
  • Troponina I o troponina T (hs-cTN) sensibles, epecificas y precoces
    Positivas desde 3-4 hr *(pico 8-12 hr) post-infarto
  • Troponina I o troponina T (hs-cTN) sensibles, y precoces
    Positivas desde 3-5 hr *(pico 8-12 hr) post-infarto
  • Troponina I o troponina T (hs-cTN) sensibles, epecificas y precoces
    Positivas desde 3-4 hr *(pico34 hr) post-infarto
33
Cuanto permanecen altas la troponinas I y T
altas por 7-9 días días o más (5- 14 días*).
34
En que dan falsos positivos Troponinas
  • DM, HTA, IRC
  • IRC, miopatias esqueleticas
  • Inmunosuprimidos, SIDA, VIH
35
Que biomarcarod es util para saber si presenta otro infarto y en cuanto se eleva
  • CK-MB Creatinafosfocinasa Se eleva a las 12 hr.* y desaparece en 24- 48 hr.
  • Toponinas Se eleva a las 4-6 hr.* y desaparece en 24- 48 hr.
  • CK-MB Creatinafosfocinasa Se eleva a las 4-6 hr.* y desaparece en 24- 48 hr.
  • Toponinas Se eleva a las 4-6 hr.* y desaparece en 72hr.
36
Cual sirve como pronostico para del SCA
  • Proteina C reactiva
  • Deshidrogenasa lactica se
  • CK MB
  • Troponina
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Que se usa para El Dx de IAM por imagen
  • ECO con Gadolino (Gd) elemento magnético calórico.
    Es el estudio más sensible para Cuantificar la Magnitud o extensión del infarto.
    Resonancia Magnética Ve movilidad de ventrículo izq.
  • Ecocardiografía: Ve movilidad de ventrículo izq. (valora Funcionalidad Global y regional)
    Para Dx. insuficiencia mitral o defecto del septo ventricular post infarto.
    Resonancia Magnética con Gadolino (Gd) elemento magnético calórico.
    Es el estudio más sensible para Cuantificar la Magnitud o extensión del infarto.
    Gamagrafia con Priofosfato en infartor intraoperatorios, ECG y enzimas no es posible
  • Gammagrafia Ve movilidad de ventrículo izq.
    RM Es el estudio más sensible para Cuantificar la Magnitud o extensión del infarto.
38
Objetivo del Tx del IAM en primer nivel
  • Atencion primeros 30 mins, Medicamentos disolver cohialo o restablecer flujo con stent < 90 mins o IPc dentro 2 hrs con dolor o menos de 12
  • Atencion primeros 60 mins, Medicamentos disolver cohialo o restablecer flujo con stent < 90 mins o IPc dentro 2 hrs con dolor o menos de 12
  • Atencion primeros 30 mins, Medicamentos disolver cohialo o restablecer flujo con stent < 90 mins o IPc dentro 6 hrs con dolor o menos de 12
  • Atencion primeros 30 mins, Medicamentos disolver cohialo o restablecer flujo con gradapora < 90 mins o IPc dentro 2 hrs con dolor o menos de 12
39
Paso del Manejo del IAM (6)
1. Oxígeno 4-6 lt./min.(si la saturación es menor de 90% CENETEC 2021)
2. Cateter IV
3. Quitar el dolor y la aprehensión. Pasar Morfina 1mg/min IV (4-8 mg) cada 10-15 min. o Buprenorfina 0.3 mg/ampolleta, a 0.6 mg IM o IV lenta. No en Hipotensos <100 mmHG sistólica.
Nitroglicerina sublingual (cada 5 min. hasta 3 dosis). Siempre que no este contrainicada. Hasta que ceda el dolor.(riesgo hipotensión)
4. Aspirina 325 mg. (masticable mejor) 75-100 mg/mantenimiento/día & o Prasugrel 60mg /o Clopidogrel 300 mg VO/carga. 75 mg/mantenimiento/VO.
5. Betabloqueador en las primeras 24 hr (Mteprolol) y un IECA si NO hay contraindicaciones. Mejoran la sobrevida en infartos grandes.
6. ECG repetido (30 min. /6-8 hr) para detectar fibrilación ventricular.
40
Que pasa si Das ozigeno si >90 sat
  • Aumenta área de infarto
  • Nada
  • Respira mejor
41
Tx en Segundo o tercer nivel
  • Tratamiento trombolítico: beneficio en las 12 primeras horas reduce 50% la mortalidad. después solo reduce 10 % (TIMI Risk Score)
    Con Estreptocinasa*, Alteplasa*, Reteplasa o Tenecteplasa*
  • Tratamiento trombolítico: beneficio en las 3 primeras horas reduce 50% la mortalidad. después solo reduce 10 % (TIMI Risk Score)
    Con heparina*, Alteplasa*, Reteplasa o Tenecteplasa*
  • Tratamiento trombolítico: beneficio en las 3 primeras horas reduce 50% la mortalidad. después solo reduce 10 % (TIMI Risk Score)
    Con Estreptocinasa*, Alteplasa*, Reteplasa o Tenecteplasa bolo 10 mi*
  • Tratamiento trombolítico: beneficio en las 3 primeras horas reduce 50% la mortalidad. después solo reduce 10 % (TIMI Risk Score)
    Con Insulina, Fisiologico, y rezar
42
Cuando esta contraindicada el tx tromboelitico
  • con antecedentes de AVC hemorrágico, trauma craneal reciente, neoplasia cerebral.
  • DM, EVC iquemici, trauma, Cx abdominal
43
Tx post tombolitico
  • Glucosa,
    Sol Fisiologica
  • TIMI
  • Angiopasica coronaria
  • Ac. Acetilsalicílico
    Enoxaparina o Heparina
44
Que se usa para pronostico de Muerte por insf cardica en primer mes de muerte
  • TIMI
  • ABCD
  • Killip
45
Clases del Killip
Killip 1 5%Asintomatico
Killip 2 20% Estertores oo crepitantes, ingurgitacion yugular
Killip 3 40% Edema agudo pulmonar
Killip 4 80% Choque cariogenico, cianosis, diaforesis TAS <90 mmHG
46
Cuadro Clinico en Angina de pecho cronica
inicia con ejercicio o esfuerzo
No bien localizada se Irradia
Sin DOLOR en Náusea o diaforesis, disnea, mareo, lipotimia o síncope sobre todo Diabéticos
mejora y desparece con el reposo
Prefiere estar de pie
Dura 3 mins
Mejora nitroglicerina
47
Exploracion fisica de angina de pecho cronica
  • Taquicardia, Arritmias o Galope ventricular transitorio (4er ruido) o soplo sistólico mitral por disfunción papilar en la válvula
    RARO hipotensión y bradicardia (reflejo de Bezold Jarisch o vaso vagal). Puede indicar isquemia más severa o inferior.
  • Taquicardia, Arritmias o Galope ventricular transitorio (3er ruido) o soplo sistólico mitral por disfunción papilar en la válvula
    RARO hipotensión y bradicardia (reflejo de Bezold Jarisch o vaso vagal). Puede indicar isquemia más severa o inferior.
48
FR de Angina de Pecho cronica
Género
Edad 40 años , 50 años
Genética familiar
Tabaquismo
Sedentarismo
Obesidad
Diabetes Mellitus
Dislipidemia
Hipertensión Arterial
49
Valores de PCR
  • Nivel de Proteina C reactiva
    <1mg/L. Bajo,
    1-3 mg/L , moderado y
    > 3 mg/dl. Riesgo alto inflamación moderada
    > 10 mg/L Inflamación aguda
  • Nivel de Proteina C reactiva
    <1mg/L. Bajo,
    1-4 mg/L , moderado y
    > 3 mg/dl. Riesgo alto inflamación moderada
    > 15 mg/L Inflamación aguda
50
Etiologia de angina de pecho cronica
  • 1. Ateoesclerosis
    2 aumento demanda metabolica Anemia, hipertiroidismo, taquicardia paroxistica
    3 Arteriax Normalez Sd X
    4 Espasmo vascular Angina inestable o Prinzmetal o de reposo Reposo a medianoche o mañana con prueba de esfuerzo negativa
  • 1. Ateoesclerosis
    2 Sd X
    3 aumento demanda metabolica Anemia, hipertiroidismo, taquicardia paroxistica
    4 Espasmo vascular Angina inestable o Prinzmetal o de reposo Reposo a medianoche o mañana con prueba de esfuerzo negativa
  • 1. Ateoesclerosis
    2 aumento demanda metabolica Anemia, hipertiroidismo, taquicardia paroxistica
    3 Arteriax Normalez Sd X
    4 Espasmo vascular Angina inestable o Prinzmetal o de reposo Reposo a medianoche o mañana con prueba de esfuerzo positiva
51
Clasificacion de Angina CCS
52
Tx angina cronica estable
  • La Ramidialina (Ranexa®) Inhibe canal de sodio
  • La Ranolazina (Ranexa®) Inhibe canal de sodio
53
Dx De cardiopatia isquemica
  • ECG normal en reposo
    ECG en agudo depresion ST o revierte al ceder isquemia isqeumia subendocadica
    Aplanamiento inversion de la onda T
  • ECG normal en reposo
    ECG en agudo depresion ST o revierte al ceder isquemia isqeumia subendocadica
    Aplanamiento inversion de la onda Q
  • ECG normal en reposo
    ECG en agudo depresion ST o revierte al ceder isquemia isqeumia miocardica
    Aplanamiento inversion de la onda T
  • ECG normal en reposo
    ECG en agudo depresion QT o revierte al ceder isquemia isqeumia subendocadica
    Aplanamiento inversion de la onda T
54
indicaciones de la prueba de esfuerzo en cardiopatia isquemica cronica
  • Cuando hay dolor reposo o con actividad minima 3-4 funcional
  • Inicial y util
    alteraciones basales de ST
    No detecta area afectada
    Dx confirmatorio de angina
    Medir gravedad de la limitacion funcional
    Pronostico
    Respuesta Tx
    Ver isquemias silenciosas ( falsos positivos)
  • Inicial y util
    Sin alteraciones basales de ST
    No detecta area afectada
    Dx confirmatorio de angina
    Medir gravedad de la limitacion funcional
    Pronostico
    Respuesta Tx
    Ver isquemias silenciosas ( falsos positivos)
  • Inicial y util
    Sin alteraciones basales de QT
    No detecta area afectada
    Dx confirmatorio de angina
    Medir gravedad de la limitacion funcional
    Pronostico
    Respuesta Tx
    Ver isquemias silenciosas ( falsos positivos)
55
Cuando es positivo la prueba de esfuerzo
  • Positiva si hay depresión horizontal de ST de 3 mm. o más
  • Positiva si hay depresión horizontal de ST de 1 mm. o más
56
Cuando es mas grave el pronostico en la prueba de esfierzo
  • Si la depresión es mayor de 2 mm con carga baja < 6 min. Protocolo de Bruce
    Frecuencia Cardiaca < 70% de lo máximo esperado
    Hiper o Hipotensión (cambios de TA)
  • Si la depresión es mayor de 3 mm con carga baja < 6 min. Protocolo de Bruce
    Frecuencia Cardiaca < 80% de lo máximo esperado
    Hiper o Hipotensión (cambios de TA)
57
Indicaciones de los Estudios de imagen con estres
1. ECG en reposo con Bloqueo de rama Izq., cambios de ST-T, voltaje bajo que NO permitan ECG con ejercicio.
2. Para Confirmar la prueba de esfuerzo contradictoria. (Asintomático pero Prueba de Esfuerzo positiva)
3. Localizar el Area isquémica
4. Distinguir miocardio infartado o isquémico
5. Post revascularización
6. Como Pronóstico de Enf. Coronaria Estudios
Gamagrafía con talio 201, Tecnecio 99
Angiografía con radionúclidos (MUGA scan)
Ecocardiografía de esfuerzo (con Dobutamina 30 μgr/k/min.)
58
Indicaciones de Angiografía Coronaria
diagnóstico definitivo para la EAC.
Es Invasiva y el costo, sólo en pacientes con una alta probabilidad de CAD antes de la prueba.
Si se considera hacer angioplastia coronaria transluminal percutánea o cirugía de derivación:

Angina estable que limita la vida a pesar de TX
La presentación clínica (angina inestable, angina postinfarto, etc.) o las pruebas no invasivas sugieren una enfermedad de alto riesgo
Enfermedad valvular aórtica concomitante y angina de pecho.
Px mayores asintomáticos sometidos a cirugía valvular para poder realizar bypass concomitante
Recurrencia de síntomas después de la revascularización coronaria
Insuficiencia cardíaca con sospecha una lesión corregible quirúrgicamente, como un aneurisma del VI, insuficiencia mitral o disfunción isquémica reversible.
Personas con arritmias sintomáticas o potencialmente mortales cuando la CAD puede ser una causa corregible.
Dolor torácico de causa incierta o miocardiopatía de causa desconocida.
Cateterismo cardíaco realizado de emergencia en pacientes con sospecha de infarto de miocardio agudo.
59
Tx angina Aguda
  • Henoxaparina
  • Aspirina
  • Nitroglicerina Sublingual c 5 min
60
En cuanto debe ceder el dolor y cuantas tabletas de nitrglicerina
  • 15 min ceder o 3 tabletas
  • 20 min ceder o 3 tabletas
  • 15 min ceder o 4 tabletas
61
Tx Angina crónica
  • 1. Nitriglicerina 0.3-0.6 sublingual 5 min
    2. Isosorbida de dinitrato oral 10-40 mg 8 hrs ES cefalea
    3. BB caardioselectivos posinfarto; proloca la vida NO broncoespasmo, bradicardioa, Bloque, insf cardicada
    4. Calcioantagonistas: Diltiazem, Verpamilo. Amlodipino Nifedipio, (recomendados en A. Prinzmetal)
    5. Ranolazina (Ranexa®): suprimiendo la despolarización temprana. NoQt prolongada
  • 1. Nitriglicerina 0.3-0.7 sublingual 5 min
    2. Isosorbida de dinitrato oral 10-40 mg 8 hrs ES cefalea
    3. BB caardioselectivos posinfarto; proloca la vida NO broncoespasmo, bradicardioa, Bloque, insf cardicada
    4. Calcioantagonistas: Losartan (recomendados en A. Prinzmetal)
    5. Ranolazina (Ranexa®): suprimiendo la despolarización temprana. NoQt prolongada
  • 1. Isosorbida 0.3-0.6 sublingual 5 min
    2. Nitriglicerina de dinitrato oral 10-40 mg 8 hrs ES cefalea
    3. BB caardioselectivos posinfarto; proloca la vida NO broncoespasmo, bradicardioa, Bloque, insf cardicada
    4. Calcioantagonistas: Diltiazem, Verpamilo. Amlodipino Nifedipio, (recomendados en A. Prinzmetal)
    5. Ranolazina (Ranexa®): suprimiendo la despolarización temprana. NoQt prolongada
62
Indicaciones den Angiopalstia
  • 1. Sx graves aun con Tx
    2. Coronaria Izq estenosadas mas 50%
    3. 3 arterias estenosadas con difusion de VI
    4. Angina inestable
    5. Isquemia grave o infarto en la prueba de esfuerzo
  • 1. Sx graves aun con Tx
    2. Coronaria Izq estenosadas mas 50%
    3. 3 arterias estenosadas con difusion de VI
    4. Angina inestable
    5. Isquemia leve o infarto en la prueba de esfuerzo
  • 1. Sx graves aun con Tx
    2. Coronaria Izq estenosadas mas 80%
    3. 3 arterias estenosadas con difusion de VI
    4. Angina inestable
    5. Isquemia grave o infarto en la prueba de esfuerzo
  • 1. Sx graves aun con Tx
    2. Coronaria Izq estenosadas mas 50%
    3. 3 arterias estenosadas con difusion de VD
    4. Angina inestable
    5. Isquemia grave o infarto en la prueba de esfuerzo
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