ZAPALENIE MÓZGU

Pierwotne zapalenie mózgu – bezpośrednie przedostanie się wirusów neurotropowych do mózgu.
W obrazie klinicznym dominują objawy mózgowe.

Przyzakaźne zapalenie mózgu – zespół kliniczny towarzyszący uogólnionemu zakażeniu wirusowemu, które przebiega z charakterystycznymi dla danego wirusa objawami ze strony innych narządów i układów (np. w odrze).
Jest związane z nieprawidłową odpowiedzią autoimmunologiczną na antygeny wirusa wywołującego zakażenie lub zawartego w szczepionce (wtedy nazywane poimmunizacyjnym).

W Polsce notuje się 550–650 zachorowań rocznie.

Czynniki ryzyka stanowią:
1) przebywanie w zamkniętych zbiorowiskach,
2) kontakt z bezpańskimi i dzikimi zwierzętami (wścieklizna),
3) agammaglobulinemia,
4) upośledzona odporność komórkowa,
5) korzystanie z publicznych kąpielisk i basenów,
6) przebywanie w rejonach endemicznych KZM,
7) kontakt z chorym.
8) leczenie natalizumabem i/lub inhibitorem TNFα (opryszczkowe zapalenie mózgu).

Zwykle czynnik etiologiczny stanowią wirusy. W Polsce często:

1) HSV-1 – najczęstszy (odpowiada za 20% wszystkich wirusowych zakażeń OUN),
--Czynnikiem etiologicznym opryszczkowego zapalenia mózgu najczęściej jest HSV-1, ale w okresie noworodkowym dominuje HSV-2.

2) wirus odkleszczowego zapalenia mózgu (KZM),

3) VZV.

4)Rzadsze czynniki etiologiczne:
Określenie „wirus wścieklizny” to pewne uproszczenie. Wścieklizna wywoływana jest przez całą rodzinę neurotropowych wirusów – Rhabdoviridae. Należą do niej wirusy:
Rabies (jest to również angielska nazwa wścieklizny),
Lagos,
Mokola,
Duvenhage,
EBLV-1, EBLV-2 (europejskie wirusy wścieklizny nietoperzy),
australijski wirus przenoszony przez nietoperze,
wirusy wścieklizny typu Irkut, Araven, Khujand i Shimoni.

Wirusowe zakażenia OUN najczęściej występują sporadycznie.

W przypadku niektórych wirusów zachorowania wykazują sezonowość:
1) enterowirusy i wirus KZM – lato i wczesna jesień,
2) wirusy świnki, odry i VZV – zima i wiosna.

Rezerwuar zwykle stanowią ludzie.
W przypadku wścieklizny – dzikie zwierzęta, głównie lisy, wiewiórki, nietoperze(rzadziej psy i koty po pogryzieniu przez inne chore zwierzę).
W przypadku pełzaków – skażona woda.

Droga zakażenia również zależy od patogenu:
- droga kropelkowa lub przez kontakt bezpośredni z chorym,
- wektory,
- pokąsanie przez chore zwierzę (lub bezpośredni kontakt uszkodzonej skóry lub błon śluzowych z jego śliną).

Wirusy mogą przedostawać się się do OUN drogą krwiopochodną oraz wzdłuż nerwów obwodowych (wścieklizna ,VZV) lub czaszkowych (VZV, HSV-1).
Toczący się proces zapalny uszkadza śródbłonek tworzący barierę krew-PMR i krew-mózg, w wyniku czego wirusy dostają się do PMR i tkanki nerwowej.

Niektóre z nich wykazują specyficzny neurotropizm:
1) HSV-1 – płaty skroniowe, czołowe i hipokamp,
2) VZV – substancja biała móżdżku,
3) wirus wścieklizny – zakręt hipokampu i móżdżek.

W wielu przypadkach występują objawy zwiastunowe, takie jak biegunka, gorączka, powiększenie węzłów chłonnych czy objawy grypopodobne.

W przypadku przyzakaźnych zapaleń mózgu występują objawy choroby podstawowej (np. odry, świnki, ospy wietrznej).

1) Zaburzenia świadomości:
- ilościowe (do głębokiej śpiączki włącznie),
- jakościowe (zespoły psychotyczne).

2) Zaburzenia osobowości.

3) Ból głowy, nudności, wymioty (objawy zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego i obrzęku mózgu).

4) Napady padaczkowe (ogniskowe i uogólnione).

5) Niedowłady i porażenia spastyczne (uszkodzenie ośrodkowego neuronu ruchowego).

6) Niedowłady i porażenie nerwów czaszkowych (najczęściej III, IV, VI i VII).

7) Gorączka (o różnym nasileniu).

8) Porażenia wiotkie.

9) Objawy móżdżkowe (najczęściej w przebiegu ospy wietrznej).

10) Upośledzenie pamięci (nawet głębokie zespoły amnestyczne).

12) Afazja (najczęściej typu ruchowego lub mieszanego).

12) Objawy wegetatywne:
- nadmierna potliwość,
- naprzemienne przyspieszanie i zwalnianie częstości rytmu serca,
- hipotermia lub hipertermia,
- ślinotok (np. we wściekliźnie).

1) MR głowy (lub TK).
Obowiązkowe u każdego chorego z podejrzeniem zapalenia mózgu.
Zmiany mogą być widoczne już we wczesnym okresie (zwłaszcza w MR) i mogą sugerować etiologię zakażenia (np. zajęcie płatów skroniowych w opryszczkowym ZM).
Pozwalają także na wykluczenie innych przyczyn objawów.

2) Badania wirusologiczne.
PCR lub RT-PCR (wykrywanie materiału genetycznego wirusa w PMR) – postępowanie z wyboru w ustalaniu etiologii wirusowych zakażeń OUN.

3) Badania laboratoryjne.
Badania krwi – leukocytoza z limfocytozą, prawidłowe stężenie CRP i PCT (prokalcytoniny).
Badanie ogólne PMR – zwiększone ciśnienie PMR, wynik prawidłowy lub niewielki odczyn zapalny.
Jeśli współistnieje ZOMR – zmiany zależne od etiologii.

4) EEG.
Zawsze wskazane. W opryszczkowym zapaleniu mózgu napadowe zmiany ogniskowe w zapisie znad płatów skroniowych, początkowo jednostronne, a po kilku dniach obustronne(często wyprzedzają zmiany w badaniach neuroobrazowych)

Inne przyczyny zaburzeń świadomości:

1) guzy mózgu(ropniak podtwardówkowy, ropień, krwiak wewnątrzczaszkowy, nowotwór, wągrzyca lub bąblowica mózgu),

2) udar mózgu lub krwotok podpajęczynówkowy,

3) zapalenie naczyń mózgowych(izolowane lub w przebiegu chorób układowych),

4) zatrucia (leki, narkotyki),

5) zaburzenia metaboliczne (hipoglikemia lub hiperglikemia, hiponatremia, hipokalcemia),

6) ZOMR,

7) encefalopatia (wątrobowa lub mocznicowa),

8) stan padaczkowy i padaczka,

10) psychozy.

1) W każdym przypadku zapalenia mózgu i drgawek ogniskowych z gorączką, nie czekając na potwierdzenie wirusologiczne, należy zastosować

acyklowir i.v. (skuteczny wobec HSV i VZV).
Leczenie powinno się kontynuować przez 14-21 dni.

2)Grzybice
W leczeniu grzybic OUN stosuje się:
amfoterycynę B,
flukonazol, worykonazol i pozakonazol (leki azolowe dobrze penetrujące do PMR),
flucytozynę.
Leczenie jest długotrwałe. Pierwsza faza trwa około 6 tygodni, a leki podaje się dożylnie. Następnie kontynuuje się terapię doustnie flukonazolem lub worykonazolem.
Itrakonazol, kaspofungina i anidulafungina nie przenikają w wystarczającym stopniu do PMR i mózgu, dlatego nie powinny być stosowane w leczeniu grzybic OUN.

3)Neglerioza
Optymalny schemat leczenia nie został ustalony. Wykorzystuje się intensywne, skojarzone leczenie amfoterycyną B w połączeniu z:
rifampicyną i flukonazolem
lub
miltefosyną i azytromycyną.
Śmiertelność w negleriozie wynosi > 95% pomimo leczenia.

4)W sytuacji podejrzenia zapalenia mózgu u pacjenta z upośledzoną odpornością komórkową należy zastosować gancyklowir i.v. (aktywny wobec CMV i HHV-6).

5)W przypadku potwierdzonego zakażenia CMV zaleca się stosowanie gancyklowiru z foskarnetem.

6)W zakażeniach wywołanych EBV skuteczne może być leczenie glikokortykosteroidami.

7)Leczenie przeciwobrzękowe oraz postępowanie ogólne jest bardzo istotne,a jego zasady są takie same jak w ZOMR.

O skuteczności leczenia świadczy ustępowanie objawów i poprawa stanu klinicznego pacjenta.
Rutynowe badanie PMR nie jest konieczne.

W razie braku poprawy lub pojawienia się powikłań należy ponownie wykonać badanie PMR i badania neuroobrazowe (optymalnie MR).

Zmiany pozapalne w PMR mogą się utrzymywać długo po ustąpieniu ostrej fazy choroby

W ostrej fazie choroby:
1) stan padaczkowy,
2) wgłobienie mózgu,
3) SIADH.

Powikłania późne:
1) padaczka,
2) trwałe niedowłady i porażenia,
3) zaburzenia psychotyczne, zaburzenia pamięci, stany otępienne,
4) afazja.

Rokowanie ogółem w zapaleniach mózgu jest złe.
Śmiertelność w zapaleniach pierwotniakowych (N. fowleri, Acanthamoeba spp., B. mandrillaris) wynosi > 95%.
Szczególnie duża śmiertelność występuje w opryszczkowym zapaleniu mózgu:
- bez leczenia – 70–80%,
- leczenie rozpoczęte szybko (przed utratą przytomności) – 30%.

Trwałe następstwa psychoneurologiczne występują u 30% ozdrowieńców.

METODY SWOISTE:
1) Szczepienia ochronne (przeciwko odrze, śwince i różyczce, ospie wietrznej, grypie, poliomyelitis, KZM, wściekliźnie i japońskiemu zapaleniu mózgu).
2) Immunoprofilaktyka (w przypadku VZV i wścieklizny).

METODY NIESWOISTE
1) Unikanie kontaktu z dzikimi zwierzętami oraz bezpańskimi psami i kotami (profilaktyka wścieklizny).
2) Nieswoiste metody ochrony przed kleszczami (profilaktyka KZM).
3) Obowiązek zgłoszenia do PSSE.

Opryszczkowe zapalenie mózgu charakteryzuje się szczególnie ciężkim i dynamicznym przebiegiem. Często występują różne zespoły psychotyczne i afazja.
Z reguły nie towarzyszą mu wykwity opryszczki zwykłej na skórze lub błonach śluzowych.

W etiologii enterowirusowej lub grypowej obraz kliniczny przypomina encefalopatię, dominują zaburzenia świadomości, utrata przytomności i drgawki (bez innych objawów ogniskowych).

Rozpoczyna się trwającymi kilka dni objawami prodromalnymi:
- bólem głowy, gorączką, złym samopoczuciem,
- parestezjami lub świądem w miejscu pokąsania (rzadziej bólem brzucha, nudnościami i biegunką).

We wściekliźnie zapalenie mózgu może przebiegać w dwóch postaciach:
1) postać pobudzeniowa – dominuje pobudzenie psychoruchowe (najczęstsza, 80% przypadków),
-Występuje silne pobudzenie (dziwaczne zachowania i agresja), niepokój, majaczenie, halucynacje, wysoka gorączka i znaczny ślinotok(i inne objawy wegetatywne: anizokoria, poszerzenie źrenic, nadmierne pocenie się).
-Każdy bodziec zewnętrzny (akustyczny, wzrokowy, dotykowy) może wywoływać drgawki, zatrzymanie oddechu i nagłe zatrzymanie krążenia.
-W tej fazie (postaci) występują objawy patognomoniczne: hydrofobia i aerofobia.

2) postać porażenna – dominuje porażenie wiotkie.
Kolejnym etapem jest występowanie wstępujących porażeń wiotkich, stopniowego zamącenia, a następnie śpiączki.
Dochodzi do śmierci w wyniku porażenia mięśni oddechowych.
W 20% przypadków choroba od początku przybiera postać porażenną, bez poprzedzającej postaci pobudzeniowej. Określana jest wtedy jako „cicha wścieklizna”.

W celu potwierdzenia wścieklizny WHO zaleca wykonanie przynajmniej jednego z poniższych badań.

1) Wykrycie antygenów wirusa – w skórnych włóknach nerwowych lub w preparacie odciskowym rogówki (metodą immunofluorescencji bezpośredniej).

2) Izolacja wirusa – w hodowli komórkowej lub przy użyciu zwierząt laboratoryjnych.

3) Wykrycie obecności przeciwciał – w PMR lub surowicy osób wcześniej nie szczepionych.

4) Wykrycie wirusowego RNA – w próbkach skóry, śliny, skoncentrowanego moczu(pośmiertnie także tkanki mózgowej).