Apparato respiratorio - Naso, Laringe

Rilievo situato nel mezzo della faccia tra la fronte, il labbro superiore e le guance. I suoi margini laterali formano con la faccia un solco che dall'alto in basso prende i nomi di solco naso-palpebrale, solco naso-genieno, solco naso-labiale.

Costituzione anatomica:
- Ossa: ossa nasali, processo frontale del mascellare e margine anteriore del processo palatino del mascellare
- Cartilagini: cartilagine del setto, cartilagini laterali, cartilagini alari, cartilagini accessorie
Gli spazi lasciati liberi dalle formazioni osse e cartilaginee sono colmati da una membrana fibrosa

Fessure ristrette orientate nel piano sagittale. Le cavità nasali comunicano in avanti con il vestibolo del naso, indietro con il rinofaringe mediante le coane.
Parete mediale: setto nasale, separa le due cavità nasali. Parete laterale: presentra tre conche, che delimitano i rispettivi meati.

Epitelio pseudostratificato ciliato con cellule caliciformi mucipare intercalate.
Pseudostratificato = tutte le cellule poggiano sulla membrana basale ma non tutte raggiungono la superficie libera (pertanto nuclei ad altezza diversa)

Lamina propria, povera di fibre elastiche, contiene linfociti aggregati in noduli e ghiandole tubuloacinose ramificate a secrezione mista (inoltre secernono lisozima e IgA).

Vascolarizzazione fitta e abbondante:
- Arterie si dispongono in tre reti
- Venule dispongono di abbondante componente muscolare liscia (la cui contrazione contribuisce all'edema della mucosa).
Così si spiega: frequenza di epistassi; edema della mucosa e congestione nasale in presenza di processi infiammatori

Cellule basali: cellule staminali con funzione di rimpiazzo
Cellule neuroendocrine (cellule K): fanno parte del sistema APUD (amine precursor uptake and decarboxylation), si tratta di cellule che rilasciano mediatori chimici dopo attivazione da parte delle cellule a spazzola (sono in grado di attivare riflesso della tosse)
Cellule a spazzola: Svolgono un'analisi fisico-chimica delle caratteristiche dell'aria in transito -> interagiscono e attivano le cellule ciliate e le cellule caliciformi mucipare
Cellule ciliate: Effettuano il battito metacronale, un movimento sincronizzato delle ciglia
Cellule caliciformi mucipare: Producono glicoproteine a funzione tensioattiva\

Cellule olfattive: in numero di 20 milioni, sono cellule nervose (neuroni bipolari che funzionano da recettori sensoriali), il cui corpo è situato profondamente nell'epitelio olfattivo
Prolungamento esterno: può essere considerato un dendrite modificato, arriva alla superficie dell'epitelio e si dilata nella vescicola olfattiva, da cui irradiano dieci-venti peluzzi olfattivi (cigila) immersi in una matrice glicoproteica
Prolungamento interno: può essere considerato un assone modificato, decorre nella lamina propria fondendosi con l'assone di cellule contigue, forma il nervo olfattivo e attraversa la lamina cribrosa dell'etmoide raggiungendo la fossa cranica anteriore e da qui il bulbo olfattivo e altre regioni
Cellule di sostegno: intercalate alle cellule nervose, alla superficie libera presentano microvilli. Fungono da sostegno e partecipano alla formazione del secreto glicoproteico presente alla superficie dell'epitelio
Cellule basali: a contatto con la lamina propria, funzionano da cellule di rimpiazzo

Lamina propria formata da connettivo denso ricco di linfociti.

Ghiandole olfattive di Bowman: ghiandole tubulo-alveolari semplici a secrezione mista.
Il secreto di queste ghiandole funziona da solvente per le molecole odorose: contiene inoltre OBP (odorant-binding protein). Questo secreto ha anche una funzione protettiva (contiene IgA e lisozima).

Organo impari e mediano: serve sia al passaggio dell'aria sia alla fonazione (presenza di pliche elastiche: produce il suono laringeo).

Posizione: al davanti della faringe, con cui comunica; al disopra della trachea; al di sotto dell'osso ioide e della lingua. Proiettata indietro corrisponde a C4-C6

Mezzi di fissità: continuità con la faringe e con la trachea + muscoli e ligamenti la connettono al torace e all'osso ioide.
Movimenti: movimenti verticali prodotti duranti deglutizione, movimenti antero-posteriori associati ai precedenti, movimenti laterali puramente meccanici (es. mano afferra la laringe)

Dimensioni medie: lunghezza 4 cm, larghezza 4 cm, diametro antero-posteriore 3,6 cm
Alta variabilità individuale e anche secondo il sesso (laringe del maschio più sviluppata in senso antero-posteriore rispetto alla donna) e secondo l'età (rapido accrescimento all'epoca della pubertà con cambio di timbro soprattutto nei maschi).

Nel complesso la laringe ha la forma di una piramide triangolare.
Faccia posteriore della laringe costituisce la parte inferiore della parete anteriore della faringe.
Nella porzione mediana: sporgenza verticale, a forma di barile, costituita da cartilagine cricoide e muscoli cricoaritenoidei posteriori (in basso), dalle due cartilagini aritenoidee con il muscolo ariaritenoideo (in alto).
Nella parte più alta questa sporgenza presenta un'incisura mediana (incisura itneraritenoidea o glottide intercartilaginea).

Sui lati: due docce longitudinali, docce faringolaringee o seni piriformi, in alto cominciano a livello di una plica mucosa trasversale (plica faringoepiglottica), in basso si confondono con la parete laterale della faringe.
- Internamente delimitate da epiglottide, plica ariepiglottica, faccia anteroesterna delle cartilagini aritenoidee, cartilagine cricoide
- Esternamente delimitate dal grande corno dell'osso ioide, dalla membrana tiroioidea e dalla lamina della cartilagine ritoidea.
Nervo laringeo superiore solleva la mucosa al fondo di queste docce.

Costituite dalla cartilagine cricoidea e dalla lamina della cartilagine tiroidea.

Al di sotto della cute sono ricoperte da vari piani muscolari e aponevrotici:
- Nel sottocute si trova il muscolo plastima e le vene giugulari anteriori
- Profondamente all'aponeurosi cervicale superficiale si trovano i mm. sottorioidei
- Ancor più profondamente si trova la ghiandola tiroide, i suoi due loobi si applicano con la faccia interna alle facce anterolaterali della laringe. Il lobo intermedio, quando esiste passa al davanti della laringe

Margine anteriore: separato dalla cute soltanto dalla linea alba sottoioidea, formata dalla sovrapposizione sulla linea mediana delle fasce cervicali superficiale e media.

Margini posteriori: costituiti dai margini posteriore della cartilagine tiroidea. In rapporto con l'arteria carotide comune e più a distanza con la giugulare e con il vago.

Apice: orifizio arrotondato che si continua con la trachea.

Base: posta al disotto e al didietro della lingua, fa comunicare la faringe con la laringe.
Costituita da: margine superiore della cartilagine tiroide sovrastato da membrana tiroioidea; epiglottide; pliche faringoepiglottiche e pliche ariepiglottiche.
Delimitato in questo modo un orifizio ovoide a grande asse antero-posteriore, fortemente inclinato indietro e in basso.

Apertura delimitata:
In avanti margine libero dell'epiglottide
Indietro faccia interna delle cartilagini aritenoidi
Ai lati plica ariepiglottica, su cui si osservano due sporgenze (tubercolo di Wrisberg anteriormente, tubercolo corniculato di Santorini posteriormente).

L'orifizio delimitato in questo modo si prolunga indietro in una fessura, l'incisura interaritenoidea.

La presenza di due rilievi orizzontali permette di dividere topograficamente la cavità laringea in tre parti:
- Segmento superiore o zona sopraglottica o vestibolo laringeo
- Segmento medio o zona glottica
- Segmento inferiore o zona sottoglottica

La zona glottica è la porzione essenziale della laringe, ad essa si deve il ruolo di organo della fonazione.

Presenza di quattro pliche, due per lato:
- pliche ventricolari (superiori), due lamine appiattite si portano dall'incisura superiore della cartilagine tiroide alla faccia anteriore della cartilagine aritenoidea
- pliche vocali (inferiori), dette anche corde vocali vere, molto più spesse di quelle superiori (contengono m. vocale).
Tra le due pliche di ciascun lato s trova un diverticolo, il ventricolo laringeo

Queste pliche delimitano la glottide una fessura allungata in senso antero-posteriore.

Fessura mediana, delimitata (rima della glottide) dal margine libero delle pliche vocali e dalla faccia interna delle cartilagini aritenoidee

- Glottide intermembranacea o glottide vocale, situata anteriormente, forma di triangolo isoscele con apice nell'angolo della cartilagine tiroidea
- Glottide intercartilaginea o glottide respiratoria, situata posteriormente, forma variabile a seconda dello stato della glottide interlegamentosa

Alla laringoscopia le pliche vocali si presentano come due fasce madreperlacee. La rima della glottide si presenta più o meno aperta a seconda dello stato funzionale: aperta (respirazione), aperta al massimo (ispirazione forzata), chiusa (fonazione).

Diverticolo della cavità laringea, allungato in senso anteroposteriore e compreso tra la plica ventricolare e la plica vocale. Comunica con la cavità laringea mediante un'orifizio ad asola, allungato in senso antero-posteriore.

Comprende la porzione della cavità laringea situata al di sotto della glottide.
Costituita:
- Anteriormente dalla parte anteriore della cartilagine cricoide
- Posteriormente dalla lamina della cartilagine cricoide

Costituta:
- Anteriormente dalla faccia posteriore dell'epiglottide
- Posteriormente dalle cartilagini aritenoidee con le cartilagini corniculate, sulla linea mediana dai fasci più alti del m. ariaritenoideo

I segmenti cartilaginei che prendono parte alla costituzione della laringe sono:
- tre segmenti impari e mediani, cartilagine cricoidea, cartilagine tiroidea, epiglottide
- sei segmenti pari, tre per lato, cartilagini aritenoidee, cartilagini corniculate e cartilagini cuneiformi.

A queste si aggiunge la cartilagine triticea.

Il complesso di cartilagini, legamenti e muscoli delimita una cavità tappezzata da una tonaca mucosa, subito al di sotto della mucosa si trova una membrana elastica che in vari punti si fissa alle cartilagini.

Prende il nome dalla parola greca "scuso" per la forma e la disposizione a guisa di scudo.
Costituita da due lamine quadrangolari poste verticalmente e unite l'una all'altra sulla linea mediana. Delimitano un angolo diedro aperto indietro.

Faccia anteriore: sulla linea mediana presenta una sporgenza angoliforme rilevabile alla palpazione (pomo d'Adamo); sui lati presenta una superficie piana quadrangolare divisa da una linea obliqua (posteriormente mm. sternotiroideo e costrittore inferiore della faringe, anteriormente m. tiroioideo). La linea obliqua presenta due tubercoli alle sue estremità.
Faccia posteriore: sulla linea mediana angolo rientrante dove si inseriscono dall'alto in basso epiglottide e pliche ventricolari, poi pliche vocali, poi fasci dei mm. tiroaritenoidei.
Margini: margine superiore presenta tre incisure, di cui una mediana (incisura tiroidea) sovrasta il pomo d'Adamo, dà inserzione alla membrana tiroioidea; margine inferiore sinuoso dà inserzione al legamento cricotiroideo;
margini posteriori diretti verticalmente prolungati dai corni superiore (2 cm, unito all'osso ioide dal legamento tiroioideo laterale) e inferiore (5-8 mm, si articola con faccette articolari sulla cricoide).

Segmento cartilagineo impari, a forma di anello (da cui il nome), posta subito sopra la trachea, al disotto della trachea.

Altezza non uniforme: 20-30 mm nella parte posteriore (lamina), 5-7 mm nella parte anteriore (arco).
Superficie interna: concava, corrisponde alla porzione sottoglottica della laringe. Superficie esterna: convessa, indietro presenta una cresta smussa che separa due piccole depressioni dove si inseriscono i mm. cricoaritenoidei posteriori; sui lati presenta due piccole faccette per l'articolazione con le corna inferiori della cart. tiroide.

Margine inferiore, orizzontale, dà attacco al legamento cricotracheale.
Margine superiore:
- Anteriormente dà attacco alla membrana cricotiroidea
- Sui lati dà attacco ai mm. cricoaritenoidei laterali
- Posteriormente presenta da ciascun lato della linea mediana una faccetta ellitticca per articolazione con la cartilagine aritenoide

Cartilagini pari: una destra e una sinistra. Sono poste posteriormente e superiormente rispetto alla cartilagine cricoide.
Forma: piramide triangolare ad asse verticale.
Base, presenta:
- faccetta articolare ellittica per articolazione con lamina della cricoide
- processo vocale, anteriormente alla faccetta, sporge medialmente nella cavità laringea, dà inserzione al ligamento vocale
- processo muscolare, posteriormente, più breve e voluminoso, diretto e indietro e in fuori (fuori della cavità laringea), dà inserzione ai mm. cricoaritenoidei posteriore e laterale
Apice, diretto in alto, sovrastato da cartilagine corniculata
Facce:
faccia mediale, piana, delimita lo spazio detto glottide intercartilaginea;
faccia posteriore, concava, coperta dal m. aritenoideo trasverso;
faccia anterolaterale, divisa in due fossette dalla cresta arcuata, fossetta triangolare in alto (legamento ventricolare), fossetta oblunga in basso (m. tiroaritenoideo).

Cartilagini corniculate di Santorini: forma di piccolo cono, sovrastano l'apice tronco delle artineoidi (4-6 mm)
Cartilagini cuneiformi di Wrisberg (di Morgagni): forma di piccolo cilindro, nello spessore della plica ariepiglottica

Altri noduli cartilaginei (cartilagini triticee) possono trovarsi nello spessore dei ligamenti.

Cartilagine impari e mediana, posta al davanti dell'orifizio superiore della laringe, sui cui si abbassa come un coperchio al momento della deglutizione.
Forma: foglia ovalare con il picciuolo unito mediante linguetta fibrosa (leg. tiroepiglottico) all'angolo rientrante della cartilagine tiroide.

Faccia anteriore: parte superiore è libera, ricoperta dalla mucosa che si porta verso la radice della lingua formando tre pliche glossoepiglottiche (una mediana + due laterali); parte inferiore corrisponde all'osso ioide e alla membrana tiroioidea (spazio tiroioepiglottico o preglottico, riempito di connettivo lasso).
Faccia posteriore: rivolta verso la cavità della laringe, rivestita da mucosa. Presenta numerosi orifizi ghiandolari (ghiandole a secrezione mista).

Cartilagine ialina:
- cricoide
- porzione inferiore delle aritenoidi
- tiroide

Cartilagine elastica:
- epiglottide
- cartilagine cuineiforme
- porzione superiore delle aritenoidi

Fibrocartilagine:
- cartilagine corniculata

Cartilagini invase da processi di ossificazione verso i 25-30 anni. Nel vecchio spesso completamente ossificate.

I legamenti della laringe si possono distinguere in:
- intrinseci, collegano le cartilagini laringee tra loro
- estrinseci, collegano le cartilagini laringee ad organi adiacenti

Esistono inoltre membrane elastiche tese a connettere i vari pezzi scheletrici.

Legamento tiroepiglottico, fissa il picciuolo dell'epiglottide all'angolo diedro della cartilagine tiroide
Legamento cricocorniculato (giugale), si inserisce sul margine superiore della lamina cricoide, si porta nell'intrevallo tra le due aritenoidi, si biforca raggiungendo apice delle cartilagini corniculate
Legamento cricotiroideo, si porta dal margine inferiore della cartilagine tiroide al margine superiore della cartilagine cricoide

Legamento cricoaritenoideo, rinforza posteriormente la capsula articola dell'articolazione cricoaritenoidea

Membrana tiroioidea, membrana fibroelastica quadrilatera che unisce il margine superiore della cartilagine tiroide al margine psoteriore dell'osso ioide. Si ispessisce in avanti sulla linea mediana (lig. tiroioideo mediano) e sui lati (ligg. tiroioidei laterali). Attraversata dal n. laringeo superiore e dai vasi laringei superiori.
Legamento cricotracheale, membrana tesa tra il margine inferiore della cartilagine cricoidea e il primo anello tracheale
Legamento ioepiglottico, teso tra il corpo dell'osso ioide e la faccia inferiore dell'epiglottide
Legamento glossoepiglittoco, lamina elastica falciforme che fissa l'epiglottide alla lingua
Legamento faringoepiglottico, teso trasversalmente tra la faringe e il margine laterale dell'epiglottide

Le membrane elastiche sono strutture che mantengono unite le cartilagini, sono poste subito sotto la mucosa.

Membrane quadrangolari: membrane pari che si estendono dai margini laterali dell'epiglottide alla faccia mediale delle cartilagini aritenoidi e corniculate, nello spessore delle pliche ariepiglottiche.

Il margine superiore e il margine inferiore si ispessiscono formando il legamento ariepiglottico e il legamento ventricolare.

Cono elastico: costituito dalle membrane elastiche della parte inferiore della laringe.
- In basso si inserisce sul magine superiore della carilagine cricoide,
- Si porta in alto restringendosi in due lamine con un margine superiore libero (legamento vocale), che si fissano alla faccia interna della cartilagine tiroide in avnati e al processo vocale delle cartilagini aritenoidi indietro
Secondo altre descrizioni: legamenti tiroaritenoidei superiori (ventricolari) e legamenti tiroaritenoidei inferiori (vocali)

Muscoli estrinseci: imprimono alla laringe movimenti d'insieme. Possono essere suddivisi in sopraioidei e sottoioidei.
Muscoli intrinseci: muovono i segmenti cartilaginei gli uni rispetto agli altri.
Si distinguono muscoli fonatori (tendono le corde vocali) e muscoli respiratori (rilasciano le corde vocali).

Muscoli fonatori:
muscolo cricoaritenoideo laterale,
muscolo aritenoideo trasverso
muscolo aritenoideo obliquo
muscolo cricotiroideo
muscolo tiroaritenoideo

Muscolo cricotiroideo
In basso si inserisce con il suo apice sulla faccia anteriore della cartilagine cricoidea, in alto sulla cartilagine tiroidea. Azione: muscolo tensore delle corde vocali
Muscolo cricoaritenoideo laterale
In avanti si inserisce sulla parte laterale del margine superiore della cricoide, si prota indietro e in alto, indietro si inserisce sul processo muscolare dell'aritenoide corrispondente. Azione: costrittore della glottide (adduttore)
Muscolo aritenoideo trasverso
Costituito da fibre trasversali che si portano orizzontalmente dal margine esterno di una delle aritenoidi a quello dell'aritenoide controlaterale. Azione: avvicina le cartilagini aritenoidi, costrittore della glottide
Muscolo aritenoideo obliquo
In basso si inserisce sulla porzione posteriore del processo muscolare, si porta obliquamente verso l'interno incrociando il fascio controlaterale, in alto raggiugne l'apice delle aritenoidi. Azione: restringe adito e vestibolo della laringe

Muscolo pari. In avanti si inserisce sui due terzi inferiori dell'incisura della cartilagine tiroidea e sulla parte media della membrana cricotiroidea; indietro si inserisce sulle cartilagini aritenoidee e sulla mucosa laringea.

Due piani muscolari:
- Fascio mediale costituisce il muscolo vocale, si inserisce al processo vocale
- Fascio laterale, si inserisce al margine laterale dell'aritenoide
Azione: tensore delle corde vocali e costrizione della glottide

Muscolo pari, di forma triangolare.
In basso si inserisce sulla lamina della cartilagine cricoide; in alto si inserisce sul processo muscolare dell'aritenoide.
Azione: dilatatore della glottide (muscolo respiratore!).
Prendendo punto fisso sulla cricoide, porta il processo muscolare in basso e all'interno, conseguentemente i processi vocali si spostano in senso inverso, la rima della glottide si apre.

Epitelio: batiprismatico pluriseriato (= pseudostratificato) vibratile con cellule caliciformi mucipare (epitelio respiratorio).
In alcune zone si descrive epitelio pavimentoso stratificato (faccia anteriore dell'epiglottide e parte superiore della sua faccia posteriore, pliche ariepiglottiche, ma soprattutto margini liberi delle pliche vocali) -> neoplasie epiteliali benigne o maligne

Lamina propria: sottile, contiene ghiandole tubuloacinose e una forte infiltrazione linfoide ("tonsilla laringea"). Ricca di fibre elastiche in continuità con le membra elastiche, a loro volta continue con il connettivo che riveste le cartilagini e i muscoli

Arterie: rami laringei delle arterie tiroidee superiore e inferiore
- Arteria laringea superiore
- Arteria laringea media
- Arteria laringea inferiore
Vene: il sangue venoso è drenato da vene che fanno capo a
- Vena tiroidea superiore, tributaria della giugulare interna
- Vena tiroidea inferiore, tributaria della vena brachiocefalica sinistra

Linfatici:
-quelli superiori fanno capo ai lingonodi giugulari interni,
- quelli inferiori mediante i linfonodi pretracheali e laringei fanno capo ai linfonodi giugulari interni, sottosternocleidomastoidei e sovraclaveari

Nervi
- Nervo laringeo superiore: ramo interno dà rami sensitivi per tutta la mucosa laringea, ramo esterno dà rami motori per il muscolo cricotiroideo
- Nervo laringeo inferiore (ricorrente): innerva tutti gli altri muscoli intrinseci della laringe